KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN SKEMA PEMADANAN DUKUNGAN

TAHUN 2023

Nama SMK : Konsentrasi Keahlian :

NPSN : Bidang Keahlian :
Kab./Kota : Nama Kepala Sekolah :
Provinsi : No. HP Kepala Sekolah :

Hasil
No Dokumen Pemeriksaan Keterangan
Ada Tidak
DOKUMEN ADMINISTRASI
1. SK Pengangkatan Kepala Sekolah, bagi SMK Swasta harus dilengkapi
dengan Surat Keterangan Izin Memimpin dari Dinas Pendidikan
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah Asli (Berwarna)
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Sekolah bagi SMK Swasta. Bagi
SMK Negeri NPWP Dinas Pendidikan Provinsi.
4. Akta Pendirian Yayasan bagi SMK Swasta.
5. Surat Pengesahan Yayasan oleh Kemenkum dan HAM bagi SMK
Swasta.
6. Surat Izin Pendirian/Surat Izin Operasional Sekolah*) dari Dinas
Pendidikan yang berwenang
7. Bukti Kepemilikan Lahan berupa:
a. Sertifikat Hak Milik Tanah
b. Akta Hibah/Akta Jual Beli/Akta Ikrar Wakaf
c. Surat Keterangan Aset Pemerintah Daerah
d. Surat Keterangan Pengurusan yang terdaftar/teregister dari
Badan Pertanahan Nasional dalam kurun waktu satu tahun
terakhir
e. Surat Pelepasan Hak Ulayat atau Hak Adat atas Tanah
f. Perjanjian Sewa yang berlaku dan berusia minimal 20 tahun
8. Foto udara/foto satelit dengan koordinat. Foto harus dilengkapi
garis/titik koordinat lokasi sekolah, diberi garis batas wilayah
sekolah, lalu dicetak dan hasil di scan. (dapat diambil melalui google
maps *mode satelit)
9. SK Tim Pelaksana Penguatan Proses Pembelajaran, ditandatangan
basah oleh Kepala Sekolah dan cap basah sekolah
10. Rencana Anggaran Biaya Pekerjaan Penguatan Proses Pembelajaran
11. Berita Acara Kurasi SMK PK
12. Perjanjian Kerja Sama SMK dengan Mitra Industri
13. RAB Rencana Bisnis SMK dengan Mitra Industri yang sudah direvisi
dan dikurasi
14. Dokumen Lengkap Pendaftaran SMK PK pada Aplikasi TAKOLA
a. Scan Akreditasi Sekolah
b. Sertifikasi Kompetensi/Keahlian Guru (sesuai jumlah guru yang

Page 1 of 3
 Hasil
No Dokumen Pemeriksaan Keterangan
Ada Tidak
didaftarkan pada aplikasi TAKOLA
c. Dokumen kerja sama dan Kemitraan dengan dunia kerja, paling
sedikit penyelarasan kurikulum dan pelaksanaan praktik kerja
lapangan
d. Rencana Aksi Pengembangan SMK
e. Daya Listrik yang cukup untuk mengoperasikan peralatan praktik
f. Bukti Tidak Memiliki Tunggakan Laporan Bantuan Pemerintah
tahun anggaran sebelumnya
g. Surat Rekomendasi dari SKPD yang membidangi Pendidikan
sesuai kewenangan
h. Sertifikat Pelatihan Manajerial Berbasis Industri bagi Kepala
Sekolah
DOKUMEN PEKERJAAN KONSTRUKSI
15. SK Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan/Renovasi/
Rehabilitasi/Restorasi Ruang Praktik Siswa, ditandatangan basah
oleh Kepala Sekolah dan cap basah sekolah
16. Kartu Tanda Penduduk Ketua Tim Perencana (Scan Berwarna)
17. Sertifikat Keahlian Ketua Tim Perencana dan Pengawas
Pembangunan berupa STRA/SKA Tenaga Ahli Konstruksi Bangunan
Gedung/Arsitek yang masih berlaku
18. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ketua Tim Perencana dan
Pengawas Pembangunan/Renovasi/ Rehabilitasi/Restorasi Ruang
Praktik Siswa
19. SK Tim Pelaksana Pembangunan/Renovasi/Rehabilitasi/Restorasi
Ruang Praktik Siswa, ditandatangan basah oleh Kepala Sekolah dan
cap basah sekolah
20. Masterplan dan Siteplan Sekolah (bagi yang membangun baru di luar
komplek sekolah juga wajib membuat Masterplan dan Siteplan di
lokasi yang akan dibangun (berskala, ukuran kertas A3)
21. Analisa Tingkat Kerusakan Bangunan (Bagi yang melakukan
pekerjaan Renovasi/Rehabilitasi/Restorasi)
22. Gambar Kerja berdasarkan pekerjaan bangunan yang akan
dilaksanakan (berskala, ukuran kertas A3)
23. Foto kondisi lahan/tapak/tempat/bangunan yang akan dilaksanakan
pekerjaan (membangun baru/renovasi/rehabilitasi/restorasi) berisi
koordinat dan waktu pengambilan foto. (Dapat menggunakan
aplikasi TimeStamp atau sejenisnya)
24. Rencana Anggaran Biaya Pekerjaan Fisik
DOKUMEN PENGADAAN PERALATAN
25. SK Tim Pengadaan Peralatan, ditandatangan basah oleh Kepala
Sekolah dan cap basah sekolah
26. SK Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan Praktik
Siswa, ditandatangan basah oleh Kepala Sekolah dan cap basah
sekolah
27. Analisa Kebutuhan Peralatan
28. Referensi Harga Pembanding Peralatan Praktik (minimal tiga

Page 2 of 3
 Hasil
No Dokumen Pemeriksaan Keterangan
Ada Tidak
pembanding di setiap jenis alat) (Bisa dari marketplace, E-Katalog,
SIPLah, atau Katalog Perusahaan)
29. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Peralatan Praktik (SIPLah)
30. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Peralatan Praktik Usulan ( E Katalog
dan Tender)
*) coret yang tidak perlu

Catatan:....................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

…………....…, …………………..…. 2023

Kepala SMK……………………………… Fasilitator,

(……………………………………………...) (…………………………………………….….)

Page 3 of 3