LAPORAN AKHIR PEKERJAAN

Laporan akhir disampaikan berupa hardcopy asli 1 (satu) set disimpan di sekolah masing-
masing, dan 1 (satu) set asli dikirimkan ke Dinas Provinsi. Laporan untuk Direktorat SMK
disampaikan dalam bentuk softcopy melalui aplikasi TAKOLA

PENGEMBALIAN DANA
Penerima Bantuan Pemerintah diwajibkan mengembalikan dana ke Kas Negara apabila:
1. Pembatalan dilakukan oleh pihak penerima bantuan, karena hal-hal tertentu;
2. Terjadi kelebihan penyaluran dana ke pihak penerima bantuan;
3. Penerima bantuan yang mengundurkan diri;
4. Sampai pada batas waktu yang ditentukan (31 Desember 2021) masih terdapat sisa dana
bantuan yang belum dipergunakan/terserap
5. Jasa bunga bank.

Untuk pengembalian dana akibat dari hal tersebut di atas, ditindaklanjuti setelah melakukan
konfirmasi dengan Bagian Keuangan Bidang Peserta Didik, dengan nara hubung
1. Rita Sugiani (087878071757)
2. Nida Aulia (0821 2622 1499).
 SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR

A. Bagian Depan, meliputi (Secara Berurutan) :

1. Halaman sampul (Cover)
Berisikan judul laporan bantuan, Nama SMK, NPSN, Program
Keahlian yang dibuka, nama Dinas Pendidikan Provinsi,
2. Halaman Identitas Sekolah
3. Halaman Pengesahan
Berisikan nama program yang diusulkan, tanggal pengesahan,
tandatangan Kepala Sekolah dan tanda tangan Dinas/Cabang Dinas
4. Halaman Kata Pengantar
5. Halaman Ringkasan (Executive Summary)
Merupakan uraian singkat dan padat keseluruhan pelaksanaan
bantuan.
6. Halaman Daftar Isi

B. Bagian Isi, meliputi :

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang (jelaskan secara singkat)
B. Tujuan dan Sasaran
C. Dasar Pelaksanaan
D. Hasil yang diharapkan

BAB II : PELAKSANAAN
A. Perencanaan (Perencanaan, penjadwalan dan Tim Pelaksana)
B. Implementasi (waktu, tempat, dan bentuk kegiatan pelaksanaan)
C. Pembiayaan (kapan bantuan masuk rekening dan sumber dana)
D. Unsur yang terlibat (siapa dan pihak mana saja yang terlibat)

BAB III: EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

A. Evaluasi (bagaimana melakukan evaluasi dan kapan dilakukan oleh
siapa)
1. Hasil-hasil kegiatan (apa indikator keberhasilan dan bagaimana
hasilnya)
2. Permasalahan dan Solusi (masalah apa yang dihadapi dan
bagaimana solusinya)
B. Tindaklanjut: (Apa yang akan dilakukan sekolah sebagai tindaklanjut
agar kegiatan UKS di sekolah)

BAB IV: PENUTUP

A. Kesimpulan (bagaimana kesimpulan dari program)
 B. Saran (Saran-saran apa yang diberikan agar program lebih berdaya
dan berhasil guna

Lampiran, meliputi :
a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermeterai Rp10.000
(lampiran 6)
b. Berita acara serah terima hasil pekerjaan Bantuan pemerintah SMK
yang melaksanakan program UKS (lampiran 3)
c. Laporan pertanggungjawaban bantuan pemerintah (lampiran 4)
d. Rekapitulasi penggunaan dana dan pajak;
e. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan program UKS;
f. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa
dana.Salinan sesuai dengan aslinya,
Koordinator Bidang Hukum, Tatalaksana, dan Kepegawaian,
ttd
Suparjo
Lampiran 1: Contoh Lembar Pengesahan

2.a SMK NEGERI

LEMBAR PENGESAHAN USULAN

BANTUAN PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
YANG MELAKSANAKAN PRORAM UKS
TAHUN 2021
SMK............................

Mengetahui; Kepala
Kepala Dinas Pendidikan/Cabang Dinas SMK ............................
Provinsi.........

(........................................) (.......................................)
NIP................................... NIP..................................

2.b SMK SWASTA

LEMBAR PENGESAHAN USULAN

BANTUAN PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
YANG MELAKSANAKAN PROHRAM UKS
TAHUN 2021
SMK............................

Kepala
SMK ............................ Ketua Yayasan............

(..................................) (..................................)

Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan/Cabang Dinas
Provinsi..................

(....................................)
NIP.............................
 Lampiran 2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Kop surat

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MELAKSANAKAN PROGRAM UKS
SMK........................................
KAB./KOTA .......... PROV. ............
Nomor: ..................................

Pada hari ini .....................tanggal ..........................bulan .............................

tahun dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ........................................................
Jabatan : Kepala SMK…………………....
Alamat : .......................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Erma Herawati, S.E, M.E.

NIP : 197805102001122001
Jabatan : Wakil Koordinator Bidang Peserta Didik
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Jln. Jend. Sudirman, Komplek Kemdikbud, Gedung E Lantai 12
Senayan, Jakarta
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan bantuan
pemerintah SMK yang melaksanakan program UKS sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor ................... dan Perjanjian Kerja Sama nomor
......................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ........................ (.......)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ........................ (.......)
c. Jumlah total sisa dana : ........................ (.......)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
..................................... sebesar ..................... (.......) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa .................... dengan nilai
.......................
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kelapa SMK ......... Pejabat Pembuat Komitmen

cap ttd cap ttd

Nama jelas .....…..…………… Erma Herawati, S.E, M.E.

NIP............................................. NIP 197805102001122001

*) dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

Lampiran 3. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

kop surat

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG

MELAKSANAKAN PROGRAM UKS
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lembaga : SMK
Nama kepala Lembaga : ...
Alamat Lembaga : ...
Nama Bantuan : SMK yang Melaknasakan Program UKS
berdasarkan Surat Keputusan Nomor ... dan Perjanjian Kerjasama Nomor ...,
telah meneriman bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan program UKS
dengan nilai nominal sebesar Rp........... (........................................................ )
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp........... (............................................)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp........... (.......................................)
c. Jumlah total sisa dana : Rp........... (................................................................)
2. Telah menyelesaikan pekerjaan bantuan pemerintah SMK yang melaksanakan
program UKS berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1) Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah SMK yang
melaksanakan program UKS sebesar Rp.…...... (.............................................)
telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

2) Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.

................. (.............................. ) sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir. *)

3) Apabila dikemudian hari, atas pengguna dana bantuan pemerintah SMK

yang melaksanakan program UKS mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ini kami buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab
....,....
Kepala SMK....

Meterai
Rp10.000

(nama)
NIP...(jika ada)
Lampiran 4. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................

NIP : ………………………………

Jabatan : Kepala SMK ………….

Alamat : ……………………………….

Menyatakan sebagai berikut:

Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Bantuan
Pemerintah sesuai Surat Perjanjian Kerja Sama;
Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan
tugas;
Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Jakarta, …………………….. 2021

Kepala SMK…………………..,

Meterai Rp10.000

(Nama)
Lampiran 5. Format SPTJM

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BANTUAN PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YANG
MELAKSANAKAN PROGRAM UKS
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........... . ... . . . . ..... ............. ..... .. .... ....... .
2. Jabatan : Kepala SMK…………………………..
3. Alamat : .. ....... .. ... .. .. ......... . ..............................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana Bantuan
Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan yang Melaksanakan Program UKS
Tahun 2021.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah

Sekolah Menengah Kejuruan yang Melaksanakan Program UKS tersebut di
atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah

Sekolah Menengah Kejuruan yang Melaksanakan Program UKS disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima fasilitasi untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

………….., …………..2021
Kepala SMK....................

...............................................