PANITIA PEMBANGUNAN SATUAN PENDIDIKAN (P2S)

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER SMA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI LAMPUNG
TAHUN ANGGARAN 2019
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 421.3/ /P2S-SMA/V.01/DP.2B/2019

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertandatangan dibawah ini :
I. Nama :
No. KTP :
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Satuan Penddikan (P2S)
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan Sesuai Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : .....,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Pembangunan/Rehabilitasi .......... Nomor :
420/......../V.01/DP.2B/2019 antara Kepala Pembuat Komitmen Peningkatan Mutu Sarana dan Prasarana
dan Kepala SMA ...........Senilai Rp. ............,- (Terbilang)
2. Surat Pernyataan Kemajuan Pekerjaan (prestasi 100%) Pembangunan/Rehabilitasi ........ Nomor : ..........
Tanggal ........ Pembangunan/Rehabilitasi ............................... SMA ............................... Nomor : ..........................
tanggal .................................. .

Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukan sepakat menyatakan bahwa pekerjaan fisik tersebut
telah selesai dilaksanakan 100% (seratus persen).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjan Pembangunan/Rehabilitasi .................) SMA

.......................... ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima Yang menyerahkan,
Kepala SMA.................... Ketua P2S SMA
Kabupaten .............. Kabupaten .........................

.................................... .............................................
....................................... Ketua
NIP. ........................................
Mengetahui,
Fasilitator Wilayah Team Leader
Kabupaten ..........

.. EDI SUMANTO, ST
 LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 421.3/ /V.01/SMA..../2019

Pada hari Senin tanggal Tujuh Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan MOU atau Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Reguler SMA
Nomor : ............... tanggal .................. 2019 mendapatkan Pembangunan/Rehabilitasi ........................... dengan nilai
Bantuan Rp. .............. ,- (terbilang).
1. Sampai dengan tanggal 17 Desember 2019, kemajuan penyelesaian pekerjaan
Pembangunan/Rehabilitasi............. sebesar 100%.
2. Apabila dikemudian hari atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkn kerugian
negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.

Demikian laporan kemajuan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanan
mestinya.

......................... , 17 Desember 2019

Kepala SMA .........................................

...............................................
NIP. ......................................
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENCAPAI 100 %
Nomor : 421.3/ /V.01/SMA......../2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Paket Pekerjaan :
Nomor MoU :
Nilai Bantuan :
Terbilang :
Lokasi :
Alamat :

2. Berdasarkan MoU yang kami laksanakan terhadap pekerjaan tersebut sebagaimana tersebut diatas, telah
dengan baik dilaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) dan
mecapai 100 % (seratus persen).

Demekian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini dengan benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

......................... , 17 Desember 2019

Kepala SMA .........................................

...............................................
NIP. ......................................
 PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN TEKNIS
DAN BUKTI BUKTI PENGELUARAN

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH :
3. NAMA BANTUAN : Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
FISIK REGULER SMA Pembangunan/Rehabilitasi .......

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Penerima Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Reguler
SMA Pembangunan/Rehabilitasi ....................... menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran seluruh dokumen teknis dan bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksankan.
2. Telah menyimpan dengan baik seluruh Dokumen Teknis dan Bukti Pengeluaran Belanja yang telah
dilaksanakan.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap Dokumen Teknis dan Bukti Pengeluaran Belanja oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.

. ........................ , 17 Desember 2019

Kepala SMA .........................................

...............................................
NIP. ......................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK DAERAH

 PEMBANGUNAN/REHABILITASI ....................................
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : 421.3/ /DAK FISIK REGULER-SMA/V.01/DP.2B/2019

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertandatangan dibawah ini :

I. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA.....
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : Drs. SULAPAKAR.,MM

NIP : 19690205 198910 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Drs. Warsito No. 72 Teluk Betung Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pembangunan/Rehabilitasi ............
sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Pembangunan/Rehabilitasi ..........
Nomor : 420/......../V.01/DP.2B/2019 antara Kepala Pembuat Komitmen Peningkatan Mutu Sarana dan
Prasarana dan Kepala SMA ........... pada tanggal ........................

2. PIHAK KESATU telah menerima dana Bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang sudah diterima : Rp. ...................... ,-
b. Jumlah total dana digunakan : Rp. ...................... ,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ...................... ,-

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

Pembangunan/Rehabilitasi ......... sebesar Rp. ............. ,- (terbilang) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU
berupa Pembangunan/Rehabilitasi ........... dengan nilai Rp. ............. ,- (terbilang).

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Milik Daerah Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi............ untuk
SMA .......................... ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima Yang menyerahkan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala SMA....................
Provinsi Lampung Kabupaten .........................

Drs. SULPAKAR.,M.M .............................................

Pembina Utama Madya NIP. ......
NIP. 19690205 198910 1 002