BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN KEPALA SEKOLAH

SD/ SMP NEGERI ……. LUBUKLINGGAU

KELURAHAN ____________________
KECAMATAN ____________________
KOTA LUBUKLINGGAU

TAHUN 2019
 BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

Pada hari ini ....... tanggal bulan ......... Tahun ............, kami yang bertandatangan di bawah ini masing-
masing :
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : ................... ( lama )
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : ................... ( baru )
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Lubuklinggau Nomor :821.29/265/KPTS/BKPSDM.III/2019
tanggal 8 Juli 2019 Tentang Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah dilingkungan Pemerintah Kota
Lubuklinggau.
Dengan ini kami telah melakukan serah terima Jabatan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Jabatan selaku Kepala SD Negeri .... Lubuklinggau,
termasuk segala kewenangan, hak dan kewajiban kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima jabatan yang dimaksud dari PIHAK PERTAMA.
b. Serah terima harta benda ( Finansial) dan Matereal akan dilaksanakan tersendiri setelah
diperiksa oleh pihak yang berwenang (TIM VERIFIKASI) yang merupakan kesatuan dari lampiran
berita acara serah terima jabatan ini.
c. Terhitung mulai hari ini, maka segala tanggungjawab dan wewenang dalam jabatan tersebut
berada ditangan PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan disaksikan oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kota Lubklinggau.

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama,

.......................................... .......................................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

TIM Verifikasi
.................. ................., ..................... ......................, ....................,

...................., ..........................., ........................., ..................... ..........................

Mengetahui
An. Kepala Dinas
Kabid. Pembinaan Ketenagaan,

RUSLI,M.Pd
Pembina
NIP 19640425 198410 1 001
Lampiran I
KEADAAN KEUANGAN BOS APBN
SD NEGERI ...LUBUKLINGGAU

No. Tanggal Uraian Masuk Keluar Saldo

1 2 3 4 5 6
1. 02-01-2019 Saldo Tahun lalu
- Tunai …………… ……………
- Bank …………… ……………

2. .. - .. -2019 Biaya Pengelola …………… ……………

……………
3. .. - .. -2019 Bunga ……………

4. .. - .. -2019 Penggunaan Dana ……………

- ..... …………… ……………
- ..... ……………

…………… …………… ……………

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama,

.......................................... .......................................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

TIM Verifikasi
.................. ................., ..................... ......................, ....................,

...................., ..........................., ........................., ..................... ..........................

Mengetahui
An. Kepala Dinas
Kabid. Pembinaan Ketenagaan,

RUSLI,M.Pd
Pembina
NIP 19640425 198410 1 001
Lampiran II

KEADAAN KEUANGAN PSG APBD KOTA LUBUKLINGGAU

SD NEGERI ... LUBUKLINGGAU

No. Tanggal Uraian Masuk Keluar Saldo

1 2 3 4 5 6
1. 02-01-2019 Saldo Tahun lalu
- Tunai …………… ……………
- Bank …………… ……………

2. .. - .. -2019 Biaya Pengelola …………… ……………

3. .. - .. -2019 Bunga …………… ……………

4. .. - .. -2019 Penggunaan Dana …………… ……………

- ..... ……………
- .....

…………… …………… ……………

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama,

.......................................... .......................................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

TIM Verifikasi
.................. ................., ..................... ......................, ....................,

...................., ..........................., ........................., ..................... ..........................

Mengetahui
An. Kepala Dinas
Kabid. Pembinaan Ketenagaan,

RUSLI,M.Pd
Pembina
NIP 19640425 198410 1 001
Lampiran III

KEADAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SD NEGERI ...LUBUKLINGGAU

No. Nama / NIP Jabatan Keterangan

1. Kepala Sekolah
2. Guru Kelas 1
3. Guru PAI
Dst..

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama,

.......................................... .......................................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

TIM Verifikasi
.................. ................., ..................... ......................, ....................,

...................., ..........................., ........................., ..................... ..........................

Mengetahui
An. Kepala Dinas
Kabid. Pembinaan Ketenagaan,

RUSLI,M.Pd
Pembina
NIP 19640425 198410 1 001
Lampiran IV

DAFTAR JUMLAH PESERTA DIDIK

SD NEGERI ...LUBUKLINGGAU

Peserta Didik
No. Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah
1. I

2. II

3. III

4. IV

5. V

6 VI

Jumlah

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama,

.......................................... .......................................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

TIM Verifikasi
.................. ................., ..................... ......................, ....................,

...................., ..........................., ........................., ..................... ..........................

Mengetahui
An. Kepala Dinas
Kabid. Pembinaan Ketenagaan,

RUSLI,M.Pd
Pembina
NIP 19640425 198410 1 001
 HASIL VERIFIKASI SD NEGERI ..... KOTA LUBUKLINGGAU

No. Uraian Yg Diverifikasi Jumlah/Ukuran Kondisi

Lengkap Kurang Tidak ada
1. Keuangan
2. Tanah
3. Gedung
4. Tenaga
5. Siswa
6. Mobiler
7. Inventaris
~ Buku
~ Barang
~ Alat Kebersihan
~ Kendaraan Dinas
~ Alat Olahraga
~ Alat Ibadah
~ Buku Administrasi
~ Buku Lap Keuangan
~ Keadaan Keuangan
(Lampirkan Buku
Inventaris)
8.
9.
10.
Demikian hasil pemeriksaan keadaan SD Negeri ..... Lubuklinggau telah diperiksa dan
dilaporkan sesuai keadaan sebenarnya.

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama,

.......................................... .......................................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

TIM Verifikasi
.................. ................., ..................... ......................, ....................,

...................., ..........................., ........................., ..................... ..........................

Mengetahui
An. Kepala Dinas
Kabid. Pembinaan Ketenagaan,

RUSLI,M.Pd
Pembina
NIP 19640425 198410 1 001