MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA MALANG

SMA MUHAMMADIYAH 1 MALANG
NPSN:20533608 ; NSS: 302056101015 ; NDS:E 32014001 ; NIS:300310
Terakreditasi “A”
No. 200/BAP-S/M/SK/X/2016 Tanggal 25 Oktober 2016
Jl. Brigjend Slamet Riadi No. 134 Malang 65112
Telepon 0341 - 328445 ; e-mail : mail@smamsa.sch.id ; website : smamsa.sch.id
Vis i : “Is lam i, Berkarakter, Unggul, Kreatif, Ram ah Anak ”

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMINJAMAN BARANG

Pada hari ini …………………………… tanggal ……………………. Bulan ……………………. Tahun …………………., bertempat
di SMA Muhammadiyah 1 Malang telah terjadi serah terima peminjaman barang antara:

1. Nama : ...............................................................
NIP : ..............................................................
Unit Kerja : SMA Muhammadiyah 1 Malang
Jabatan : ...............................................................
Alamat : Jl. Brigjen Slamet Riadi 134 Malang
Selanjutnya disebut pihak I yang menyerahkan barang
2. Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Selanjutnya disebut pihak II yang menerima barang
Pihak I menyerahkan pada Pihak II dan Pihak II menerima penyerahan dengan tanggung jawab
berupa:

Jenis Barang yang

No Jumlah Keterangan
Dipinjam
1
2
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipakai sebagaimana mestinya.

PIHAK II PIHAK I

……………………………..…. .....................................

SAKSI I SAKSI II

…………………………………… ……………………………………
PENGEMBALIAN BARANG
TGL: ...................................
Yang Menerima Yang Mengembalikan

……………………………..…. .....................................

SAKSI I SAKSI II

…………………………………… ……………………………………