PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN BENDO
DESA DUKUH
Sekretariat Kantor : Jln. Raya Dukuh – Magetan Kode Pos 63384

BERITA ACARA

KESEPAKATAN JENIS KOMODITI DAN HARGA SEMBAKO PADA PENYALURAN

AGEN...................... DESA ................... KECAMATAN ..................KABUPATEN MAGETAN

Berkaitan dengan Program Sembako maka pada hari..................tanggal.........desa ..........

kecamatan.............. yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
(Agen selanjutnya disebut PIHAK KESATU)
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
(Perwakilan KPM selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)
Telah diselenggarakan musyawarah kesepakatan antara pihak kesatu dan pihak kedua
mengenai jenis, jumlah dan harga komoditi yang akan disalurkan untuk alokasi
bulan………...........tahun………
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terkait hal tersebut, maka pihak kesatu dan
pihak kedua menyatakan menyetujui jenis, jumlah dan harga komoditi sembako yang akan
disalurkan pada hari………..tanggal.......bulan………...tahun 2021 sebagaimana daftar terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Agen……….………. Perwakilan KPM TTD

1……………………… .................
2……………………… .................
3……………………… .................
……….………. 4……………………… .................
5................................... .................

Mengetahui
KepalaDesa
 ………………………

DAFTAR KOMODITI DAN HARGA SEMBAKO

PENYALURAN BULAN.………..........TAHUN 2021

No Nama Barang Kuantitas Jumlah Harga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH

Agen……….………. Perwakilan KPM TTD

1……………………… ..................
2……………………… ..................
3……………………… ..................
……….………. 4……………………… ..................
5................................... .................

Mengetahui
Kepala Desa

………………………