BERITA ACARA MUSYAWARAH III

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2019, di:

- Daerah irigasi : …...........................................

- Desa/ Kelurahan : …...........................................
- Kecamatan : …...........................................
- Kabupaten : …...........................................
- Provinsi : …...........................................

Maka pada hari ini :

- Hari/ tanggal : ...........................................
- Jam : ….............s/d …............... WIT
- Tempat : …...........................................

telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa beserta masyarakat , sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang akan disampaikan.

A. Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak selaku unsur Pemimpin
Rapat dan Narasumber adalah :

1. Penjelasan dari P3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan
telah selesai dilaksanakan;
2. Penjelasan dari P3A kepada masyarakat tentang rangkuman penggunaan dana dan pelaksanaan
kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja, gambar-gambar/as built drawing) yang berdasar kepada
RKP3A;
3. Diskusi dan tanya jawab.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : …........................................... Jabatan : …...........................................
Notulen : …........................................... Jabatan : …...........................................
Narasumber : 1. …...........................................
Jabatan : …...........................................
2. …...........................................
Jabatan : …...........................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas, selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa
III, yaitu:

1. …........................................................................................................................................................................
2. …........................................................................................................................................................................
3. …........................................................................................................................................................................
4. …........................................................................................................................................................................
5. …........................................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pimpinan Rapat Notulis

…........................................... …...........................................

Menyetujui,
Kepala Kampung
…........................................................

…......................................................
Nama Terang

Wakil Peserta Musyawarah III

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.
 DAFTAR HADIR

Daerah Irigasi : …...........................................

Kampung : …...........................................
Kegiatan : Musyawarah III
Tanggal : …...........................................

No. Nama Alamat Tanda Tangan

Kepala Kampung TPM

…...........................................

…........................................... …...........................................
 FOTO DOKUMENTASI PELAKSANAAN SOSIALISASI P3TGAI

Keterangan :

Keterangan :
 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
TAHUN 2019

Kepada Yth.
PPK OP SDA II
Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA BWS Papua

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI yang dilaksanakan
oleh

…..............................................

pada:

- Daerah irigasi : …......................................................................

- Kampung : …......................................................................

- Distrik : …......................................................................

- Kabupaten : …......................................................................

- Propinsi : …......................................................................

dengan lampiran sebagai berikut:

1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
3. Data pendukung posisi progres 0% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri foto copy bukti pembelian (nota)/ kuitansi,
b. foto copy absensi tenaga kerja, dan
c. catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.

….................................................................., 2019
Yang Menyatakan
Ketua
...............................................

…....................................................

Menyetujui
Kepala Kampung Tenaga Pendamping Masyarakat
….....................................

….................................................. …...............................
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)
P3-TGAI

DAERAH IRIGASI …............................

TAHUN 2019
Nomor : …............/P3TGAI/VII/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam , Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertandatangan
di bawah ini :

- Nama : …..........................................
- Jabatan : Ketua …..........................................
- Alamat : …..........................................
yang bertindak untuk dan atas nama:
Nama P3A : …..........................................
Berdasarkan Akta Noraris
Nama Notaris : …..........................................
Nomor : …..........................................
Tanggal : …..........................................

dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi /rehabilitasi
jaringan irigasi / peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada:

- Daerah irigasi : …..........................................

- Kampung : …..........................................
- Distrik : …..........................................
- Kabupaten : …..........................................
- Propinsi : …..........................................

secara swakelola sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) P3-TGAI
- Nomor : …..........................................
- Tanggal : …..........................................

dan Berita Acara Musyawarah Desa III

- Tanggal : …..........................................
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................................
Yang Menyatakan
Ketua
…..........................................

…..........................................

Menyetujui
Kepala Kampung/ Kelurahan Tenaga Pendamping Masyarakat
…..........................................

….......................................... …..........................................
 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI /REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/ PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI
P3-TGAI TAHUN 2019

NOMOR : …...... /BA.PP/P3TGAI/OPSDAII/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam , Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertandatangan di bawah ini :

1 Nama : NELLA IMBAB, ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA II , Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan
SDA Papua

selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2 Nama : ….............................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A

Nama P3A : ….............................................

Berdasarkan Akta Noraris

Nama Notaris : ….............................................

Nomor : ….............................................

Tanggal : ….............................................

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI

1 Nomor : ….............................................

2 Tanggal : ….............................................

I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS pada tanggal 26 Juli 2019 dan bersedia
untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan.

II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Pejabat Pembuat Komitmen
OP SDA II
….............................................

…............................................. NELLA IMBAB, ST

NIP. 19791018 200801 2 018

Menyetujui
Kepala Kampung/ Kelurahan

….............................................

….............................................
 ABSENSI TENAGA KERJA

KP P3TGAI : ….............................................

NAMA PEKERJAAN : ….............................................

DAERAH IRIGASI : ….............................................

DESA : ….............................................

DISTRIK : ….............................................

KABUPATEN : ….............................................

PROPINSI : ….............................................

TAHUN : ….............................................

Periode: ….............................................

HARI :
Tukang (TK)/ Jumlah
No. Nama
Pekerja (P) Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu (OH)

Keterangan : Paraf atau Cap Jempol; 1: hadir; 0: tidak hadir

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
….............................................

….............................................
 DAFTAR UPAH TENAGA KERJA

KP P3TGAI : ….............................................
NAMA PEKERJAAN : ….............................................
DAERAH IRIGASI : ….............................................
DESA : ….............................................
DISTRIK : ….............................................
KABUPATEN : ….............................................
PROPINSI : ….............................................
TAHUN : ….............................................

Periode ….............................................

Tukang (TK)/ Jumlah

No. Nama Jumlah Upah Tanda tangan
Pekerja (P) (OH)

Total

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Bendahara
…............................................. ….............................................

…............................................. ….............................................
 LAPORAN KONDISI CUACA

KP P3TGAI : …..................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …..................................................................................................

DESA : …..................................................................................................

DISTRIK : …..................................................................................................

KABUPATEN : …..................................................................................................

PROPINSI : …..................................................................................................

TAHUN : …..................................................................................................

Periode: : Juni 2019

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
20 Siang
Sore
Pagi
21 Siang
Sore
Pagi
22 Siang
Sore
Pagi
23 Siang
Sore
Pagi
24 Siang
Sore
Pagi
25 Siang
Sore
Pagi
26 Siang
Sore
 Pagi
27 Siang
Sore
Pagi
28 Siang
Sore
Pagi
29 Siang
Sore
Pagi
30 Siang
Sore
Pagi
31 Siang
Sore

Keterangan : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras

….........................................................,2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua

….............................................

….............................................
 LAPORAN KONDISI CUACA

KP P3TGAI : …..................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …..................................................................................................

DESA : …..................................................................................................

DISTRIK : …..................................................................................................

KABUPATEN : …..................................................................................................

PROPINSI : …..................................................................................................

TAHUN : …..................................................................................................

Periode: : Juli 2019

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
1 Siang
Sore
Pagi
2 Siang
Sore
Pagi
3 Siang
Sore
Pagi
4 Siang
Sore
Pagi
5 Siang
Sore
Pagi
6 Siang
Sore
 LAPORAN KONDISI CUACA

KP P3TGAI : …..................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …..................................................................................................

DESA : …..................................................................................................

DISTRIK : …..................................................................................................

KABUPATEN : …..................................................................................................

PROPINSI : …..................................................................................................

TAHUN : …..................................................................................................

Periode: : Juli 2019

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
7 Siang
Sore
Pagi
8 Siang
Sore
Pagi
9 Siang
Sore
Pagi
10 Siang
Sore
Pagi
11 Siang
Sore
Pagi
12 Siang
Sore
 LAPORAN KONDISI CUACA

KP P3TGAI : …..................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …..................................................................................................

DESA : …..................................................................................................

DISTRIK : …..................................................................................................

KABUPATEN : …..................................................................................................

PROPINSI : …..................................................................................................

TAHUN : …..................................................................................................

Periode: : Juli 2019

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
13 Siang
Sore
Pagi
14 Siang
Sore
Pagi
15 Siang
Sore
Pagi
16 Siang
Sore
Pagi
17 Siang
Sore
Pagi
18 Siang
Sore
 LAPORAN KONDISI CUACA

KP P3TGAI : …..................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …..................................................................................................

DESA : …..................................................................................................

DISTRIK : …..................................................................................................

KABUPATEN : …..................................................................................................

PROPINSI : …..................................................................................................

TAHUN : …..................................................................................................

Periode: : Juli 2019

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
19 Siang
Sore
Pagi
20 Siang
Sore
Pagi
21 Siang
Sore
Pagi
22 Siang
Sore
Pagi
23 Siang
Sore
Pagi
24 Siang
Sore
 LAPORAN KONDISI CUACA

KP P3TGAI : …..................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …..................................................................................................

DESA : …..................................................................................................

DISTRIK : …..................................................................................................

KABUPATEN : …..................................................................................................

PROPINSI : …..................................................................................................

TAHUN : …..................................................................................................

Periode: : Juli 2019

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
25 Siang
Sore
Pagi
26 Siang
Sore

Keterangan : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras

….........................................................,2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua

….............................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juni 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juni 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juni 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juni 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juni 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juni 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

27

28
 29

30

31

Total

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
20

21

22

23

24

25

26

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
23

24

25

26

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
23

24

25

26

Total 0 zak 0 Zak

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Agustus 2018

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Agustus 2018

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
23

24

25

26

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
23

24

25

26

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN

KP P3TGAI : …..........................................................................

NAMA PEKERJAAN : …..........................................................................

DAERAH IRIGASI : …..........................................................................

DESA : …..........................................................................

DISTRIK : …..........................................................................

KABUPATEN : …..........................................................................

PROPINSI : Papua

TAHUN : 2019

Jenis Bahan : ….............................................

Periode : Juli 2019

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
23

24

25

26

Total

…............................................., 2019

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

…............................................. ….............................................

Dilaporkan,
Ketua
…..........................................................................

….............................................
 LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI

KP P3TGAI : …...............................................................................................................................

NAMA PEKERJAAN : …...............................................................................................................................

DAERAH IRIGASI : …...............................................................................................................................

DESA : …...............................................................................................................................

DISTRIK : …...............................................................................................................................

KABUPATEN : …...............................................................................................................................

PROPINSI : …...............................................................................................................................

TAHUN : …...............................................................................................................................

Satuan Pemasukan Pengeluaran Saldo

Bulan Tgl Uraian Vol
(Rp) (RP) (RP) (RP)

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Bendahara

…............................................. ….............................................

…............................................. ….............................................