RAHASIA DATA KP - PDS - HG - H

KUESIONER PENDATAAN
VOLUME DAN HARGA IKAN DI TINGKAT GROSIR

Tanggal :
Bulan :
Tahun :

BLOK I: KETERANGAN TEMPAT USAHA

101 Provinsi : ........................................................................................

102 Kabupaten/Kota *) : ........................................................................................

103 Kecamatan : ........................................................................................

104 Desa/Kelurahan *) : ........................................................................................

105 Nama TPI/Pasar Ikan : ........................................................................................

/Pengepul/Lainnya *)
*)
Coret yang tidak sesuai

BLOK II: IDENTITAS USAHA

201 Nama Badan Usaha/ Kelompok : ........................................................................................
202 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
203 Nama Pedagang/Nama Pemilik : ........................................................................................

BLOK III: VOLUME DAN HARGA

301 Asal Ikan :

Jenis Ikan Asal Ikan (Kabupaten/Kota) Volume (kg)

1. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….

2. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
3. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
4. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
5. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
6. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
7. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
8. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….
9. ………………...…………………………………… ………………………………………. ……………………………………….

302 Distribusi Ikan :

Jenis Ikan Tujuan Ikan (Kabupaten/Kota) Peruntukan *) Volume (Kg) Harga (Rp/Kg)

1. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….

2. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
3. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
4. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
5. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
6. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
7. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
8. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
9. ………………...…………………… ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
Keterangan:
*) Peruntukan diisi dengan: 1. UPI 2. UPPN 3. CS 4. Pasar Tradisional 5. Pasar Modern 6. Lainnya
 BLOK IV: PENGESAHAN

401 Nama Responden : .............................

402 No. Telepon/HP : .............................
403 Nama Pengolah Data : .............................
404 Kode Pengolah Data/NIK : .............................

BLOK V: CATATAN
Apabila ada hal-hal yang memerlukan keterangan lebih lanjut, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden,
Petugas pengolah data juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan daftar isian.