;

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : …………………………………… Jam : ……………

Tanggal Masuk : …………………………………… No. reg : ……………

Ruangan / Kelas : ……………………………………

No. Kamar : ……………………………………

Diagnosa Masuk : ……………………………………

Diagnosa Medis : ……………………………………

C. IDENTITAS
1. Nama : ………………………………………………….

2. Umur : ………………………………………………….

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

4. Agama : ………………………………………………….

5. Suku / Bangsa : ………………………………………………….

6. Bahasa : ………………………………………………….

7. Pendidikan : ………………………………………………….

8. Pekerjaan : ………………………………………………….

9. Alamat : ………………………………………………….

10. Alamat yg mudah dihubungi : ………………………………………………….

11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

D. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………….
b. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………...…….
ASKEP GADAR/KRITIS
 2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
…………………....................................................................................................
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur
……………………………………………………… .
……………………………………………………… ………………………………………………
2. Waktu Bangun ……………………………………………………… .
……………………………………………………… ………………………………………………
3. Masalah Tidur ……………………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………
4. Hal-hal yang ……………………… ………………………………………………
mempermudah tidur ………………………........................
......................................
5. Hal-hal yang
mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna

- Bau ……………………………………………………… ………………………………………………

……………………………………………………… ………………………………………………
- Konsistensi ……………………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………
- Jumlah
- Frekwensi ………………… ……………
- Kesulitan BAB
- Upaya mengatasi

2. B A K ……………………………………………............ …………......................................
- Warna ........................................................... .................................................
........................................................... .................................................
- Bau
........................................................... .................................................
- Konsistensi ........................................................... .................................................
........................................................... .................................................
- Jumlah
. ................
- Frekwensi
- Kesulitan BAK
ASKEP GADAR/KRITIS
 - Upaya mengatasi

C. Pola Makan dan Minum

…………………………………
1. Makan
………………………………… .................................................
- Frekwensi ………………………………… .................................................
- Jenis ………………………………… .................................................
- Diit ………………………………… .................................................
- Pantangan ………………………………… .................................................
- Yang Disukai …………………………………
.................................................
- Yang Tdk disukai …………………………………
.................................................
- Alergi …………………………………
.................................................
- Masalah makan …………………………………
.................................................
- Upaya mengatasi
.........
2. Minum …………………………………
- Frekwensi …………………………………
- Jenis …………………………………
- Diit …………………………….......
.................................................
- Pantangan ....................................................
………………………………… .................................................
- Yang Disukai
………………………………… .....................................
- Yang Tdk disukai
- Alergi ………………………………… .................................................
- Masalah minum ………………………………… .........................................
- Upaya mengatasi
.................................................
.................................................
.................................................
.................................

D. Kebersihan diri / personal

hygiene : …………………………………
1. Mandi
…………………………………
2. Keramas .................................................
…………………………………
3. Pemeliharaan gigi dan .................................................
…………………………………
mulut
……………….................... .................................................
4. Pemeliharaan kuku
…….............................................. .................................................
5. Ganti pakaian
.......... .................................................
.........................

…………………………………
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain .................................................
…………………………………
………………………………… .................................................
………………………............... .................................................
.................................

F. Kebiasaan
......................................................
- Merokok
...................................................... .................................................
- Alkohol
...................................................... .................................................
- Jamu, dll
.....................................

F. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :

……………………………………………………………................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :

……………………………………………………………................................................
C. Rekreasi
Hobby : …………………………………………………………………………...............
ASKEP GADAR/KRITIS
 Penggunaan Waktu Senggang :

……………………………………………………………………....................................

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :

…………………………………………………………………….....................................

E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :

………………………………………………....................................……………………

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :

......................................……………………………………………………………………

G. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
.............................................................................................................................................

B. Harga Diri
.............................................................................................................................................

C. Ideal Diri
.............................................................................................................................................

D. Identitas Diri
.............................................................................................................................................

E. Peran
.............................................................................................................................................

H. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :

………………………....................................……………………………………………

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit: ……………………………………………….....................................

……………………

C. Keyakinan terhadap penyembuhan :

……………………………………………………………………....................................

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum

……………………………………………………………………....................................

B. Tanda – tanda vital

Suhu Tubuh : …………………. Nadi : ………………….

Tekanan darah : …………………. Respirasi : ………………….

Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….

J. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : ………………………………………………….

Ubun-ubun : ………………………………………………….

Kulit kepala : ………………………………………………….

b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :

ASKEP GADAR/KRITIS
 ………………………………………………………………................................

Bau : ………………………………………………………….

Warna : ………………………………………………………….

c. Wajah
Warna Kulit : ………………………………………………….

Struktur Wajah : ………………………………………………….

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
................…………………………………………………………………………

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :

………….............…………………………………………………………………

c. Konjuctiva dan sklera :

…..……………………………………………………………………..............…

d. Pupil :

…………………………………………………………………………….............

e. Kornea dan iris

……………………............………………………………………………………

f. Ketajaman penglihatan / visus :

…………………………………………………………………………….............

g. Tekanan bola mata :

…………………………………………………………………………….............

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :

…………………………………………………………………………….............

b. Lubang Hidung :

……………………………………………………………………………..............

c. Cuping hidung :

…………………………………………………………………………….............

4. Telinga
a. Bentuk telinga : …………………………………………………

Ukuran telinga : …………………………………………………

Ketenggangan telinga : …………………………………………………

b. Lubang telinga :

……………………………………………………………………………..............

c. Ketajaman pendengaran :

……………………………………………………………………………..............

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir :

ASKEP GADAR/KRITIS
 ……………………………………………………………………………..............

b. Keadaan gusi dan gigi :

..............……………………………………………………………………………

c. Keadaan lidah :

………….............…………………………………………………………………

d. Orofarings :

………………………….............…………………………………………………

6. Leher
a. Posisi trakhea : …………………………………………………

b. Tiroid : …………………………………………………

c. Suara : …………………………………………………

d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………

e. Vena jugularis : …………………………………………………

: …………………………………………………

f. Denyut nadi coratis : …………………………………………………

: …………………………………………………

K. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : …………………………………………………

b. Kehangatan : …………………………………………………

c. Warna : …………………………………………………

d. Turgor : …………………………………………………

e. Tekstur : …………………………………………………

f. Kelembaban : …………………………………………………

g. Kelainan pada kulit : …………………………………………………

: …………………………………………………

L. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara:

…………………………………………………..............……………………………..

b. Warna payudara dan areola :

……………………………………………………..……………...........…………….

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :

……………………….................……………………………………………………..

d. Axila dan clavicula :

…………..............……………………………………………………………………..

ASKEP GADAR/KRITIS
M. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …………………………………………………

b. Pernafasan

Frekwensi : …………………………………………………

Irama : …………………………………………………

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

…………………………..................………………………………………

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :

…………………………………………….............………………………………..

b. Perkusi :

……………………………………………………………………………..............

c. Auskultasi

Suara Nafas :

…………………………………………………………………………….. .............

Suara Ucapan :

..............……………………………………………………………………..............

Suara Tambahan :

……………………………………………………………………………................

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : …………………………………………………

- Ictus cordis : …………………………………………………

b. Perkusi
Batas-batas jantung :

….............…………………………………………………………………………

…………..............…………………………………………………………………

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : …………………………………………………

- Bunyi jantung II : …………………………………………………

- Bunyi jantung Tambahan : ............................................................................

- Bising / Murmur : …………………………………………………

- Frekwensi denyut jantung : …………………………………………............

N. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ………………………………………………….............

- Benjolan / Massa : ………………………………………………….............

- Bayangan pembuluh darah pada abdomen

…………………………………………………………………………..............

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………

ASKEP GADAR/KRITIS
 c. Palpasi

- Tanda nyeri tekan : …………………………………………………

- Benjolan / massa : …………………………………………………

- Tanda-tanda ascites : …………………………………………………

- Hepar : …………………………………………………

- Lien : …………………………………………………

- Titik Mc. Burne : …………………………………………………

d. Perkusi

- Suara Abdomen

………………………………………………………………………….............…...

- Pemeriksaan Ascites
…………………………………………………………………………….................

O. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal

……………………………………………………………………………

2. Anus dan Perineum

a. Lubang anus :

……………………………………………………………………………

b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :

……………………………………………………………………………

P. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :

………………………………………………………………………………..

b. Pemeriksaan Oedem:

………………………………………………………………………………..

c. Kekuatan Otot :

………………………………………………………………………………..

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

………………………………………………………………………………..

Q. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :

………………………………………………………………………………..

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :

………………………………………………………………………………..

3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :

………………………………………………………………………………..

4. Fungsi Motorik :

ASKEP GADAR/KRITIS
 ………………………………………………………………………………..

5. Fungsi Sensorik :

………………………………………………………………………………..

6. Refleks :

a. Refleks Fisiologis
……………………………………………………………………………

b. Refleks Patologis

……………………………………………………………………………

R. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
………………………………………………………………………………..

b. Orientasi

………………………………………………………………………………..

c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )

………………………………………………………………………………..

d. Motivasi ( Kemauan )

………………………………………………………………………………..

e. Persepsi

………………………………………………………………………………..

f. Bahasa
……………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………

B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :

1. Laboratorium

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

1. Rontgen
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3. E C G

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. U S G
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

ASKEP GADAR/KRITIS
 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Mahasiswa

____________________________

NIM.

ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….Umur : ……………………………….No. Register:……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

ASKEP GADAR/KRITIS
ASKEP GADAR/KRITIS
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….

No. Register : ……………………………….

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

1. Bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai

dengan pasien mengatakan batuk tetapi sulit mengeluarkan dahaknya,
passion mengatakan nafsnya seperti terambat dan dan tidak lega, tampak
adnya retraksi dinding daada tidak simetris, bunyi napas ronchi di dada
kiri.
2. Nyeri dada akut berhubungan dengan agen pencedera fisik prosedur
invasive WSD ditandai dengan pasaien mengatakan mengeluh nyeri
dibagian dada yang terpasang WSD, pasien mengeluh nyeri saat
bergerak nyeerinya timbul selama 10 mnt, pasien mengatakan sakitnya
seperti tertekan benda berat, pasien mengatakan sakitnya menyebar
hingga bagian perut sebelah kiri atas.

ASKEP GADAR/KRITIS
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….

No. Register : ……………………………….

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

1. Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d sekresi yang
tertahan d.d pasien
mengatakan batuk tetapi
sulit mengeluarkan
dahaknya.
2. Nyeri dada akut b.d agen
pencedera fisik prosedur
invasif WSD ditandai dengan
pasien mengatakan mengeluh
nyeri dibagian dada yang
terpasang WSD

ASKEP GADAR/KRITIS
ASKEP GADAR/KRITIS
 TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : ……………………………..

Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANG

NO NO. DX IMPLEMENTASI
JAM TANGAN JA

F
O
R
M
A
T

ASKEP GADAR/KRITIS
 P
E
N
Y
U
L
U
H
A
N

K
E
S
E
H
A
T
A
N

Topik : ………………………………..

Sasaran : ………………………………..

Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI M

ASKEP GADAR/KRITIS
ASKEP GADAR/KRITIS
 Ibu leni 47 tahun mengeluh sesak napas yang mendadak, berlangsung terus
menerus, dan tidak disertai suara ngik-ngik. Keluhan sesak dirasakan berat saat
bernapas dan tidak membaik dengan perubahan posisi yang membuatnya sulit untuk
melakukan aktifitas. Pasien juga mengeluh batuk dan penurunan nafsu makan serta
berat badan yang menurun tanpa alasan yang jelas. Sebelumnya pasien pernah dirawat
dengan diagnosis Tumor paru kanan. Pada pemeriksaan fisik paru saat inspeksi
ditemukan asimetris dimana dada kanan tertinggal saat bernapas, pada palpasi
ditemukan vokal fremitus pada dada kanan menurun sedangkan pada dada kiri normal,
pada perkusi ditemukan dullness pada dada kanan dan sonor pada dada kiri, pada
auskultasi ditemukan suara vesikuler yang menurun pada dada kanan sedangkan pada
kiri normal. ditemukan pembesaran kelenjar getah bening supraklavicula dan colli
dekstra, dan pada pemeriksaan abdomen juga ditemukan adanya hepatomegali. Dari
pemeriksaan darah lengkap didapatkan WBC 12,6 103/μL (leukositosis), kadar
hemoglobin pada pasien ini (Hb 11,80 gr/dL). Pada pasien juga ditemukan adanya
peningkatan bilirubun total (1,121 mg/dL), bilirubin direk (0,73 mg/dL), alkali
phospatase (386,20 U/L), SGOT (182,70 U/L), SGPT (80,60 U/L), gamma GT (80,66
mg/dL), globulin (3,88 g/dL), LDH (860, 00 U/L), pada pasien juga ditemukan
hipoalbuminemia (2,913 g/dL. Pada pemeriksaan analisis gas darah ditemukan
hypoxemia (PO2 77,00 mmHg), serta hiponatremia (Na 125,00 mmol/L). Pada kasus ini
pasien telah aspirasi cairan pleura dan dilakukan analisis cairan pleura dan didapatkan
test rivalta positif. Pada analisis juga ditemukan warna cairan merah keruh dengan
eritrosit penuh, dengan jumlah sel 901 mm3 yang tediri dari sel polimorfonuklear 50%
dan mononuklear 50%. Selain itu pada pasien sudah dilakukan sitologi cairan pleura
dan ditemukan adanya suatu non small cell carcinoma cenderung tipe adeno. Pada foto
thorak AP ditemukan perselubungan yang menutupi lapang paru kanan, sinus pleura
kanan, diafragma kanan. Pada pemeriksaan elektrokardiografi masih dalam batas
normal. Pada pasien sudah terpasang WSD yang mana WSD ini merupakan suatu
sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari
cavum pleura. Disamping itu pada pasien juga diberikan terapi penunjang lainnya
berupa pemberian oksigen nasal kanul 2 liter/ menit untuk mengatasi keluhan sesaknya
dan keadaan hypoxemia. Pasien juga diberikan cairan berupa IVFD NS sebanyak 20
tpm, diet tinggi kalori tinggi protein untuk pemenuhan nutrisi pasien, pemberian
analgetik berupa codein 3 x 10 mg untuk mengurangi nyeri yang dialami pasien. Pada
pasien diberikan antibiotik berupa Ciprofloxasin 2 x 400 mg yang dan Ceftriaxon 2 x 1
gram secara intravena. Pasien telah direncanakan pemeriksaan trans thorakal biopsi
serta CT-scan thorak.

ASKEP GADAR/KRITIS
Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan napas yang tidak efektif b.d peningkatan sekresi dana penurunan
efektivitas batuk karena nyeri.
2. Pola nafas yang tidak efektif b.d hipoventilasi, nyeri dan penurunan energi.
3. Nyri akut b.d prosedur bedah.
4. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, diseksi otot, posisi yang terbatas dan selang dada
atau selang WSD.
5. Intoleransi aktivitas b.d kesulitan menjaga oksigenasi karena nyeri dan penurunan
volume paru.

no Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

keperawatan (SDKI) hasil (SLKI) keperawatan (SIKI)
Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1.Pemantauan
efektif asuhan keperawatan respirasi :
Definisi : selama 1x24 jam Observasi
Inspirasi dan/atau diharapkan pola a. monitor
ekspirasi yang tidak nafas tidak efektif frekuensi,
memberikan ventilasi dapat diatasi dengan irama
adekuat kriteria hasil : kedalaman,
1. Depresi pusat 1. Ventilasi dan upaya
pernapasan semenit napas
2. Hambatan (meningkat) b. monitor pola
upaya napas 2. Tekanan napas seperti
3. Deformitas inspirasi dan bradipneu,
dinding dada ekspirasi takipneu,
dan tulang (meningkat) hiperventilasi.
dada 3. Dipsneu c. Monitor
4. Gangguan (menurun) kemampuan
neuromuscula 4. Pemanjangan bentuk efektif
r dan fase d. Monitor
neurologis ekspirasi adanya
5. Imaturitas (menurun) produksi
neurologis 5. Frekuensi sputum
6. Penurunan napas e. monitor
energi (membaik) adanya
7. Obesitas 6. kedalaman sumbatan
8. Posisi tubuh napas jalan napas
yang (membaik) f. palpasi
menghambat kesimetrisan
ekspansi paru ekspansi paru
9. Sindrom g. auskultasi
hipoventilasi bunyi napas
h. monitor
Gejala dan tanda saturasi
mayor oksigen.
Subjektif:
1. Dispnea
Terapeutik :
Objektif :

ASKEP GADAR/KRITIS
 1. Penggunaan a. alur internal
otot bantu. pemantauan
2. Fase ekspirasi respirasi
memanjang. sesuai kondisi
3. Pola napas pasien.
abanormal b. Dokumentasi
hassil
Gejala dan tanda pemantauan
minor Edukasi :
Subjektif: 1. Jelaskan
a.ortopnea tujuan dan
objektif: prosedur
1. Pernapasan pemantauan
pursed-lip 2. Informasikan
2. Pernapasan hasil
cuping pemantauan.
hidung. 2.manajemen jalan
3. Dismeter napas:
thoraks Observasi:
anterior-
superior
meningkat
4. Ventilasi
semenit
menurun
Kondisi klinis
terkait:
1. Depresi
system syaraf
pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma
thoraks
4. stroke

ASKEP GADAR/KRITIS