Lampiran H

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : ………………………………….

NIM : ………………………………….
Tempat praktek : ………………………………….
Tanggal praktek : ………………………………….

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak :…………………………. Nama Ayah – Pendidikan: …………………
Tempat – tanggal lahir : ……………………….. Nama Ibu – Pendidikan : ………………….
Usia : ……………………….. Pekerjaan Ayah : ………………….
Agama : ……………………….. Pekerjaan Ibu : ………………….
Suku – Bangsa : ………………………..
Alamat rumah – Nomor telpon : …………………………………………………………………….,,,,,,,,,,,,,
………………………………………………………………………………
Telpon Rumah : ……………………….
HP : …………………………………….

II. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus kebutuhan khusus, pada neonatus dan
bayi)
A. Prenatal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
B. Intranatal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
C. Postnatal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

1
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

A. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil ………………………………………………………..

B. Pernah di rawat di Rumah sakit ……………………………………………….............................
C. Obat-obatan yang digunakan ……………………………………………………………………….
D. Tindakan operasi ……………………………………………………………………………………..
E.Alergi …………………………………………………………………………………………………..
F.Imunisasi ………………………………………………………………………………………………

V. RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS)

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang mengasuh ………………………………………………………………………………………

B. Hubungan dengan anggota keluarga ………………………………………………………………
C. Hubungan dengan teman sebaya ………………………………………………………………….
D. Pembawaan secara umum ………………………………………………………………………….
E.Lingkungan rumah ……………………………………………………………………………………

VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Makan
1. Makanan yang disukai/tidak disukai …………………………………………………………..
2. Pola makan / jam makan ……………………………………………………………………….
B. Tidur
1. Lama tidur siang …………………………………………………………………………………
2. Lama tidur malam ………………………………………………………………………………..
3. Kebiasaan sebelum tidur…………………………………………………………………………
C. Personal hygiene
1. Mandi ……………………………………………………………………………………………...
2. Mencuci rambut ………………………………………………………………………………….
3. Menggosok gigi …………………………………………………………………………………..
D. Eliminasi
1. BAB – karakteristik feses : ……………………………………………………………………...
2. BAK – Karakteristik urine ……………………………………………………………………….
E.Aktivitas bermain – jenis permainan ………………………………………………………………..

2
VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosis Medis ………………………………………………………………………………………

B. Tindakan operasi ……………………………………………………………………………………..
C. Status nutrisi …………………………………………………………………………………………..
D. Status cairan ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………….....................
E.Obat-obatan …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
F.Aktivitas ……………………………………………………………………………………………….
G. Tindakan keperawatan ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
H. Hasil pemeriksaan penunjang – laboraturium …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
I. Data tambahan ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : ……………………………………………………………………..

B. TB/BB (persentile) : ……………………………………………………………………..
C. Lingkar kepala : ……………………………………………………………………..
D. Mata : ……………………………………………………………………..
E.Hidung : ……………………………………………………………………..
F.Mulut : ……………………………………………………………………..
G. Telinga : ……………………………………………………………………..
H. Tengkuk : ……………………………………………………………………..
I. Dada : ……………………………………………………………………..
J. Jantung : ……………………………………………………………………..
K. Paru-Paru : ……………………………………………………………………..
L.Perut : ……………………………………………………………………..
M. Punggung : ……………………………………………………………………..
N. Genitelia : ……………………………………………………………………..
O. Ekstremitas : ……………………………………………………………………..
P.Kulit : ……………………………………………………………………..
Q. Tanda-tanda Vital : ……………………………………………………………………..
R. Lingkar Lengan Atas (LLA) : ……………………………………………………………………..

3
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
(Gunakan Format DDST untuk anak usia ≤ 6 tahun)

A. Personalsosial…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
B. Motorik halus ………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
C. Motorik kasar ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
D. Bahasa & kognitif …………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

XI. DAMPAK HOSPITALISASI

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

XII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
XIII. FOKUS DATA

4
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

XIV. ANALISA DATA

5
NO DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

XV. PRIORITAS MASALAH KEPERWATAN

6
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Lampiran I

7
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Kyai Maja No. 43, Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp. 7219572, 7219579, 7219582, 7219558. 7219991, Fax.7219988

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN BAYI

Nama Mahasiswa : ………………………………….

NIM : ………………………………….
Tempat praktek : ………………………………….
Tanggal praktek : ………………………………….

I. DATA BAYI

Nama Bayi :…………………………. Nama Ayah – Pendidikan : …………………

Tempat – tanggal lahir : ……………………….. Nama Ibu – Pendidikan : ………………….
Usia : ……………………….. Pekerjaan Ayah : ………………….
Agama ……………………….. Pekerjaan Ibu : ………………….
Suku – Bangsa : ………………………..
Alamat rumah :…………………………………………………………………….,
………………………………………………………………………
No. Telp. : ……………………….
HP : …………………………………….

II. RIWAYAT KELAHIRAN BAYI

A. APGAR SCORE : 1’ ……………………………….. 5’ ……………………………

B. Usia Gestasi : ……………………………………………………………………..
C. BB / PB : ……………………… gram / ………………………………. cm
D. Komplikasi persalinan :
1. Aspirasi mekonium : Ada ( ) Tidak Ada ( )
2. Denyut jantung jani abnormal : Ada ( ) Tidak Ada ( )
3. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : Ada ( ) Tidak Ada ( )
4. Ketuban pecah dini : Ada ( ) Tidak Ada ( )
5. Warna Ketuban : Keruh ( ), Merah ( ), Hijau ( )

III. RIWAYAT IBU

A. Riwayat Kehamilan

Usia Kehamilan Gravida Partus Abortus Anak Hidup Anak Meninggal

8
 B. Jenis Persalinan:
1. Spontan per vaginum ( )
2. Sectio Cesarea ( ), Alasan ………………………………………………….
3. Vakum ( )
4. Forcef ( )
C. Komplikasi Kehamilan : Ada ( ), Tidak Ada ( )
1. Perawatan antenatal :
………………………………………………………….
2. Ruptur plasenta / plasenta previa :( )
3. Preeklampsia / toxcemia :( )
4. Suspect sepsis :( )
5. Persalinan premature / Postmatur :( )
6. Masalah lain :
………………………………………………………….

IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Petunjuk : beri tanda cek () pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

A. Reflex
1. Moro ( )
2. Rooting ( )
3. Succking ( ) : kuat / lemah

B. Tonus/aktivitas
1. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Menangis keras ( ); Lemah ( ); Melengking ( ); Sulit menangis ( )

C. Kepala/leher
1. Fontanel anterior : Lunak ( ); Tegas ( ); Datar ( ); Menonjol ( );
Cekung ( )
2. Sutura sagitalis: Tepat ( ); Terpisah ( ); Menjauh ( ); Tumpang tindih (
)
3. Gambaran wajah: Simetris ( ); Asimetris ( )
4. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Chephalohematoma ( )

D. Mata
1. Bersih ( ) Sekresi ( )
2. Jarak intercantus …… cm
3. Warna Sklera ……………….

E. THT
1. Telinga: Normal ( ) Abnormal ( )
2. Hidung: Simetris ( ) ; Asimetris ( ) ; Sekresi ( ) ; Napas
cuping hidung ( )
3. Tenggorokan:……………….

F. Wajah
1. Simetris ( ) Asimetris ( )
2. Sumbing Labioschizis ( )
3. Sumbing Palatoshizis ( )

G. Abdomen
1. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
2. Lingkar perut ……. Cm
3. Hepar: Teraba ( ); Kurang 2 cm ( ); Lebih 2 cm ( ); Tidak teraba (
)

H. Thorax

9
 1. Simetris ( ) Asimetris ( )
2. Retraksi derajat 0 ( ); Derajat 1 ( ); Derajat 2 ( )
3. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

I. Paru-Paru
1. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
2. Suara nafas bersih ( ); Ronkhi ( ); Wheezing ( ); Vesikuler ( );
Sekresi ( )
3. Respirasi: spontan ( ); Tidak Spontan ( )
4. Alat Bantu nafas : Oxihood ( ); Nasal canule ( ); O2 Incubator ( )
5. Konsentrasi O2: ……..L/menit
6. Frekuensi Nafas ……..x/menit

J. Jantung
1. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR): ( ); Frekuensi: ………. x/menit
2. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi ………………….
3. Capile reffile …..detik
4. Denyut nadi …… x/menit
5. Kekuatan nadi:

Nasi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brachial dextra
Brachial sinistra
Femoral dextra
Femoral sinistra

K. Ekstremitas
1. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak Terkaji
( )
2. Ekstremitas atas: Normal ( ) Abnormal ( ) : Sebutkan
…………………....……….
3. Ekstremitas bawah: Normal ( ); Abnormal ( ) : Sebutkan
…………………………….
4. Panggul: Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji
( )

L. Umbilikus
1. Normal ( ) Abnormal ( )
2. Inflamsai ( ) Drainage ( )

M. Genital
1. Laki-Laki: Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan …………………………………….
2. Perempuan: Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan ……………………………………

N. Anus
1. Paten( )
2. Malformasi anorektal ( ): sebutkan
……………………………………………………

O. Spina
Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan ………………………………………

P. Kulit
1. Warna: Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
2. Sianosis pada: Kuku ( ); Sirkumoral ( ); Periorbital ( ) ; Seluruh
tubuh ( )

10
 3. Kemerahan/rash ( ): Sebutkan
…………………………………………………………..
4. Turgor kulit: elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
5. Lanugo ( )

Q. Suhu
1. Lingkungan : Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( ) Inkubator ( )
Suhu ruangan ( ) Box Terbuka ( )
2. Suhu Kulit ……..oC

V. RIWAYAT SOSIAL
A. Status keluarga (baut genogram 3 generasi keatas

B. Antisivasi VS pengalaman nyata kelahiran: ………………………………………………….

C. Perencanaan makanan bayi : ………………………………………………….
D. Masalah sosial yang penting : ………………………………………………….
E.Bahasa utama : ………………………………………………….
F.Hubungan orang tua dan bayi : ………………………………………………….

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

G. Orang terdekat yang dapat dihubungi: ……………………………………………………………..

H. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( ) Respons ……………………….
I. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya ( ) Tidak ( ) Respons……………………..
J. Riwayat anak lain:

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

11
12
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG – LABORATURIUM

VII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

13
VIII. FOKUS DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

14
IX. ANALISA DATA

NO DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

15
X. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

16
 Lampiran J

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Ruangan :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Dokter :
No. Rekam Medis : Tanggal Pengkajian :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(DS DAN DO) KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TINDAKAN

17
SAMBUNGAN RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(DS DAN DO) KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TINDAKAN

18
 Lampiran K

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama Ruangan :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Dokter :
No. Rekam Medis : Tanggal Pengkajian :

TGL/ DIGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

PARAF
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SOAP)

SAMBUNGAN CATATAN PERKEMBANGAN

19
TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SOAP)

20