SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN …………………………..

Ruangan : ……………………………………..
No. Reg : …………………………………….

Pengkajian diambil tanggal : …………………….. jam ………………..

I.Identitas Klien

Nama / Jenis kelamin : ……………………………………..………………………

Alamat : ……………………………………………………………..
Umur anak : ……………………………………………………………..
Nama ayah : ……………………………………………………………..
Pendidikan ayah : ……………………………………………………………..
Pekerjaan ayah : ……………………………………………………………..
Pekerjaan ibu : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………...
Suku bangsa : ……………………………………………………………..
Diagnosa medis : ……………………………………………………………..
Tanggal masuk RS : ……………………………………………………………..

II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit
1.1. Keluhan utama : ………..……………………………………………
1.2. Lama keluhan : ……..………………………………………………
1.3. Akibat timbulnya keluhan : ……………………………………………………..
1.4. Faktor yang memperberat : ……………………………………………………..
2. Riwayat penyakit sekarang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Askep Anak
3. Riwayat keperawatan dahulu :
3.1. Pre natal : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
3.2. Natal : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
3.3. Post natal : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
3.4. Luka / operasi : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
3.5. Allergi : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
3.6. Pola kebiasaan : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
3.7. Tumbuh kembang :
- Tengkurap usia : …………………
- Duduk usia : …………………
- Berdiri usia : ………………….
- Mengoceh usia : ………………….
- Bicara usia : ………………….
3.8. Riwayat Imunisasi :
BCG : HB :
DPT : Meningitis :
Polio : Lain – lain :
Campak :
4. Riwayat kesehatan keluarga: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Psikososial : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
6. Riwayat seksual : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..………………..
7. Riwayat keluarga : …………………………………….……………………….
7.1. Komposisi keluarga terhadap : ………………………………………………………
Keluarga Inti : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
7.2. Lingkungan rumah dan Komunitas : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
8. Kultur dan kepercayaan : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
9. Fungsi dan hubungan keluarga : ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

Askep Anak
 10. Pola perilaku yang mempengaruhi kesehatan : ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
11. Persepsi keluarga terhadap anak : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

III. Pemeriksaan fisik

Anak dan neonatus
1. Keadaan umum : ………………………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………………………
BB : ………………………………………………………………………
TB : ………………………………………………………………………
LL : ………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital :
- Tensi : Nadi : Suhu :
- Pernafasan:
3. Kepala dan wajah
- Rambut kepala : ……………………………………………………………..
- Bentuk kepala : …………………………………………………….….……
- Ukuran – ukuran kepala : ……………………………………………………………..
- UUB : ……………………………………………………………..
- UUK : ……………………………………………………………..
4. Mata : Sklera : ……………………………….……………………………………..
Konjungtiva : ………………………………………………………………………
5. Telinga : ………………………………………………………………………
6. Hidung : ………………………………………………………………………
7. Mulut : ………………………………………………………………………
8. Tenggorokan: ………………………………………………………………………
9. Leher : ………………………………………………………………………
10. Dada : ………………………………………………………………………
11. Paru – paru : ………………………………………………………………………
12. Jantung : ………………………………………………………………………
13. Abdoment : ………………………………………………………………………
14. Ginjal : ………………………………………………………………………
15. Genetalia : ………………………………………………………………………
16. Axstremits : ………………………………………………………………………
17. Rektum : ………………………………………………………………………
18. Neurologi : ………………………………………………………………………
19. Endokrin : ………………………………………………………………………

Askep Anak
IV. Pola Kesehatan Fungsional

1. Nutrisi / Makan / Minum : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Eliminasi : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Istirahat dan tidur : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Aktivitas dan latihan : ………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
V. Pemeriksaan Penunjang :
( Hasil Laboratorium dan Hasil Pemeriksaan Lain )

VI. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anaknya :

VII. Program Therapie :

VIII. Pengkajian Tumbuh Kembang :

* Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
* Selama sakit : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….….

Askep Anak