Ruangan : …………………..
No. Register : …………………..
Pengkajian diambil tgl : ………………...
Jam : …………………..
A. Pengkajian
1. IDENTITAS PASIEN:
Nama :……………………………………………………............
Jenis Kelamin :……………………………………………………............
Tempat Tgl. Lahir :………………………………………………….............
Anak Ke :……………………………………………………...........
2. IDENTITAS ORANG TUA (JIKA PASIEN ANAK)
Nama Ayah :……………………………………………….. …............
Umur :……………………………………………………............
Pendidikan :………………………………………………………........
Pekerjaan :…………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………….
Suku/Bangsa :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
3. KELUHAN UTAMA
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. TTV
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
6. MASALAH KEPERAWATAN
DS : .................................................................................................................
.................................................................................................................
DO :
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
8. RENCANA KEPERAWATAN
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Ruangan : …………………..
No. Register : …………………..
Pengkajian diambil tgl : ………………...
Jam : …………………..
A. Pengkajian
I. IDENTITAS BAYI:
Nama :……………………………………………………............
Jenis Kelamin :……………………………………………………............
Tempat Tgl. Lahir :………………………………………………….............
Anak Ke :……………………………………………………...........
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah :……………………………………………….. …............
Umur :……………………………………………………............
Pendidikan :………………………………………………………........
Pekerjaan :…………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………….
Suku/Bangsa :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
Nama Ibu :………………………………………………………….....
Umur :……………………………………………………............
Pendidikan :……………………………………………………............
Pekerjaan :……………………………………………………............
Agama :……………………………………………………............
Suku/Bangsa :………………………………………………………........
Alamat :……………………………………………………............
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Prenatal/ riwayat kehamilan
G : ….. P: …… 0: …..
HPHT :…………………………………………….........................
TP :……………………………………….................................
Umur kehamilan :………………………………………….....................
Pemeriksaan ANC :……………………………………............................
Riwayat imunisasi :………………………………………………………
2. Intranatal
TTL :…………………………………………………….
Penolong persaliann :…………………………… ……………………….
Tempat persalinan :………………………… ………………………….
BBL :……………………………………………………..
PBL :………………………………………… …….........
Jenis kelamin :…………………………………………… …….....
Apgar skor :……………………………………………………...
No Tanda 0 1 2
1. Appearance color (warna kulit)
2. Pulse (heart rate)/frekuensi jantung < 100 < 100
3. Grimace (reaksi terhadap rangsangan)
4. Aktifiti (tonus otot)
5. Respiration (pernafasan)
D. Pemeriksaan penunjang
FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN ANAK
No. RM :…………………..
Tangga :…………………..
Tempat :……………………
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ………………, Umur :………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………. Jenis kelamin : L / P /
Agama : ………………. Suku :…………………......
Pendidikan : ……………..... Dx. Medis :………………..
Alamat : …………………………………………………
Telp : . ………………...........
Tanggal masuk RS : ………………………
Ruangan : ………………………
Golongan darah : ………………………
Sumber info : ………………………..
2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : …………… Umur :…………………
Pendidikan : …………… Pekerjaan :………..........
Alamat : …………………………………………………
Telp. : ......................................................………
Ibu
Nama : ……………… Umur : ………………...
Pendidikan : ……………… Pekerjaan : ..........………
Alamat : ………………………………………………....
Telp :………………...
2. Natal
a. Tempat melahirkan : ………………………………………………
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontal □ forcep □ operasi
□ lain-lain …………………………..
c. Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ perawat
□ dukun ahli
□ lain-lain …………………………..
d. Komplikasi persalinan : ……………………………... (Uraikan naratif)
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir …….. gram□ PB lahir ……… cm
b. Penyakit anak : □ kuning □ kebiruan □ kemerahan
□ lain-lain …………………………..
c. Problem menyusui : ……………………………. (Uraikan naratif)
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………… (Uraikan naratif)
3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : …………
(Uraikan naratif)
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : ……………. (Uraikan naratif)
2. 6 tahun
a. Perkembangan kognitif :……………………………… (Uraikan naratif)
b. Perkembangan psikoseksual :……………………………… (Uraikan naratif)
c. Perkembangan psikososial :……………………………… (Uraikan naratif)
X. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :……………………………… (Uraikan naratif)
b. Penampilan dihubungan dengan usia :...…………………… (Uraikan naratif)
c. Ekspresi wajah :……………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum :……………………………… (Uraikan naratif)
e. Tanda-tanda vital :……………………………… (Uraikan naratif)
2. Head to toe
o Kulit/integumen : ……………………….. (meliputi textur, kelembaban,
lesi, perubahan warna, krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………………….… (meliputi bentuk, ukuran, posisi,
warna dan bentuk rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi,
kontur, ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : ……………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan
pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat
bantu,Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : ……………………….… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi
penghiduan, keluhan. Yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : ……………..…… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu,
keluhan yang berhubungan Dan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : ……………………. (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah
dan fungsi pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan,
rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Leher : ………………… (meliputi pembengkakan kelenjar,
tiroid, tekanan vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan
cara Mengatasinya)
o Dada : ……………….… (meliputi pernafasan : bentuk, pola,
posisi, bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill,
suara tambahan, CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Abdomen : ………………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan;
hepar; lien; ginjal, Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia : ……………………..(meliputi kebersihan, peradangan,
perdarahan, pembengkakan,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : …………………….… (meliputi bentuk, kekakuan,
rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
N DIAGNOSA
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No.
Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Dx
CONTOH SATUAN ACARA PENYULUHAN
III. Materi
1. Pengertian gizi.
2. Guna makanan bagi bayi dan balita.
3. Pengertian kurang gizi.
4. Penyebab kurang gizi.
5. Tanda-tanda kurang gizi.
6. Akibat kurang gizi.
7. Cara meningkatkan gizi anak.
IV. Kegiatan Proses Penyuluhan
1. Pembukaan (5 menit).
Perkenalan
Pre test
Menjelaskan TIU dan TIK dan garis besar materi penyuluhan.
2. Proses penyuluhan (20 menit)
Menjelaskan / ceramah materi.
Diskusi dan tanya jawab.
Demonstrasi makanan yang bergizi.
3. Penutupan (5 menit)
Menyimpulkan bersama.
Evaluasi/post test.
V. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi dan tanya jawab.
3. Demonstrasi
VI. Media
1. Flip Chart
2. Poster
3. Leaflet
CONTOH MATERI GIZI BAYI DAN BALITA
1. Pengertian gizi
Gizi adalah zat-zat yang terkandung dalam bahan makanan yang
dibutuhkan untuk hidup manusia.
A. Definisi :
Bermain merupakan kegiatan yang dilakukan secara sukarela untuk
memperoleh kesenangan. Selain itu bermain juga merupakan cerminan
kemampuan fisik, intelektual, emosional, dan sosial.
C. Tujuan bermain :
1. Dapat melanjutkan pertumbuhan dan perkembangan yang normal,
2. Dapat mengekspresikan keinginan, perasaan, dan fantasi,
3. Dapat mengembangkan kreativitas melalui pengalaman bermain yang
tepat,
4. Agar anak dapat beradaptasi lebih efektif terhadap stress karena sakit.
Pembagian tugas :
Pemimpin permainan : Gusti
Fasilitator 1. Dadang
2. Sasmita
3. Budi
4. Maryono
5. Rahayuningsih
Pengamat : Eka
Mengetahui
Pembimbing Praktek,
(_________________________)