AKADEMI KEBIDANAN SULUH BANGSA

Jalan Otista Raya 113 BC Jakarta Timur

Telepon (021) 8517104 Faksimile (021) 8517105
Website : www.suluhbangsa.ac.id, Email : suluhbangsa@yahoo.co.id

Nama Mahasiswi : ………………..

NIM : ………………..
Tempat : ………………..
Pembimbing : ………………..

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN

Biodata
Nama Ibu : ……………….. Nama Suami : ………………..
Usia : ……………….. Usia : ………………..
Suku / Bangsa : ……………….. Suku / Bangsa : ………………..
Agama : ……………….. Agama : ………………..
Pendidikan : ……………….. Pendidikan : ………………..
Pekerjaan : ……………….. Pekerjaan : ………………..
Alamat : ……………….. Alamat : ………………..
Alamat Kantor : ……………….. Alamat Kantor : ………………..
No. Telp : ……………….. No. Telp : ………………..

Quick Check :.................................................................................................................................

Keluhan : ………………................................................................................................................................
Riwayat kehamilan ini
GPA : ………………..
HPHT : ………………..
TP : ………………..
Siklus Haid : ………………..
Pergerakan Janin Pertama Kali : ………………..
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ………………..
Imunisasi TT : ………………..
Konsumsi Obat-obatan : ………………..
Riwayat Kehamilan Yang Lalu

No Tgl / Thn UK Tempat Lahir Penolong BB/PB JK Kelainan

Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit yang diderita : ………………..
Riwayat penyakit keluarga : ………………..
Penyakit keturunan : ………………..
Riwayat Sosial
Pernikahan ke : ………………..
Suami ke : ………………..
Istri ke : ………………..
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ………………..
Bentuk dukungan keluarga : ………………..
Lamanya pernikahan : ………………..
Riwayat KB
KB Sebelumnya : ………………..
Lamanya : ………………..
Keluhan : ………………..
Pola Nutrisi : ………………..
Pola Makanan : ………………..
Jenis makanan yang dikonsumsi : ………………..
Jenis makanan yang tidak disukai : ………………..
Pola Istirahat
Tidur Malam : ………………..
Tidur Siang : ………………..
Keluhan : ………………..
Pola Aktifitas : ………………..
Aktifitas : ………………..
BAB : ………………..
BAK : ………………..
Rencana persalinan : ………………..
Tempat : ………………..
Tabulin : ………………..
Donor Darah : ………………..
Rencana Rujukan : ………………..
Personal Hygine : ………………..
Mandi : ………………..
Ganti pakaian dalam : ………………..
Pola seksualitas : ………………..
Perubahan pola seksualitas : ………………..
Keluhan : ………………..

Objektif
Keadaan umum : ……………….. TD : ……………….. S : ………………..
Kesadaran : ……………….. N : ……………….. RR : ………………..

Antropometri
TB : ……………….. BB Sebelum hamil : ………………..
Lila : ……………….. BB Sekarang : ………………..
IMT : ……………….. Kenaikan BB : ………………..

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : ………………..
Mata : ………………..
Hidung : ………………..
Telinga : ………………..
Mulut : ………………..
2. Leher : ………………..
3. Dada : ………………..
Nipple : ………………..
Areola : ………………..
Pengeluaran : ………………..
4. Perut : ………………..
Bekas luka oprasi : ………………..
TFU : ………………..
Leopold I : ………………..
Leopold II : ………………..
Leopold III : ………………..
Leopold IV : ………………..
DJJ : ………………..
Ekstremitas
Ekstremitas atas : ………………..
Ekstremitas bawah : ………………..
Reflek Pattela : ………………..
Pemeriksaan CVAT : ………………..
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
- Diagnosa: ...................................................................................................................................
- Dasar:...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- Masalah: ..................................................................................................................
- Kebutuhan: ......................................................................................................................

III. PLANNING
1. ...........................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................................
7. ...........................................................................................................................................................

Jakarta,……………………………
pemeriksa

( …………………………… )

Pembimbing Akademik: Pembimbing Lahan :

( …………………………… ) ( …………………………… )