FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

 Keluhan utama
.................................................................................................................
.................................................................................................................

 TTV
.................................................................................................................
.................................................................................................................

 Sistem yang mengalami gangguan

.................................................................................................................
.................................................................................................................

2. MASALAH KEPERAWATAN

 DS : ........................................................................................................
.........
.................................................................................................................
 DO :
.................................................................................................................
.................................................................................................................

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
........................................................................................................................
........................................................................................................................

4. RENCANA KEPERAWATAN
........................................................................................................................
........................................................................................................................

5. IMPLEMENTASI DAN PENATALAKSANAAN MEDIK

........................................................................................................................
........................................................................................................................

6. EVALUASI
........................................................................................................................
........................................................................................................................

7. PERENCANAAN PULANG
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. ………
DENGAN ……………………DI RUANG ………………

Ruangan : …………………..
No. Register : …………………..
Pengkajian diambil tgl : ………………...
Jam : …………………..

A. Pengkajian
I. IDENTITAS BAYI:
 Nama :……………………………………………………............
 Jenis Kelamin :……………………………………………………............
 Tempat Tgl. Lahir :………………………………………………….............
 Anak Ke :……………………………………………………...........

II. IDENTITAS ORANG TUA

 Nama Ayah :……………………………………………….. …............
 Umur :……………………………………………………............
 Pendidikan :………………………………………………………........
 Pekerjaan :…………………………………………………………….
 Agama :…………………………………………………………….
 Suku/Bangsa :…………………………………………………………….
 Alamat :…………………………………………………………….

 Nama Ibu :………………………………………………………….....

 Umur :……………………………………………………............
 Pendidikan :……………………………………………………............
 Pekerjaan :……………………………………………………............
 Agama :……………………………………………………............
 Suku/Bangsa :………………………………………………………........
 Alamat :……………………………………………………............
 B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Prenatal/ riwayat kehamilan
 G : ….. P: …… 0: …..
 HPHT :…………………………………………….........................
 TP :……………………………………….................................
 Umur kehamilan :………………………………………….....................
 Pemeriksaan ANC :……………………………………............................
 Riwayat imunisasi :………………………………………………………

2. Intranatal
 TTL :…………………………………………………….
 Penolong persaliann :…………………………… ……………………….
 Tempat persalinan :………………………… ………………………….
 BBL :……………………………………………………..
 PBL :………………………………………… …….........
 Jenis kelamin :…………………………………………… …….....
 Apgar skor :……………………………………………………...

No Tanda 0 1 2
1. Appearance color (warna kulit)
2. Pulse (heart rate)/frekuensi jantung < 100 < 100
3. Grimace (reaksi terhadap rangsangan)
4. Aktifiti (tonus otot)
5. Respiration (pernafasan)

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Khusus Neonatus
 Reflek moro : ……………………………………………............
 Refleks blink :……………………………………………………...
 Refleks tonik neck :……………………………………………………...
 Reflek palmar : ……………………………………………............
 Reflek babinsky : ……………………………………………............
  Tonus rooting : …………………………………………………....
 Tonus sucking ……………………………………………………...

2. Anak dan Neonatus.

 Keadaan umum : …………………………………………………....
 Tanda-tanda vital : …………………………………………..............
 Kepala dan wajah : ……………………………………………...........
 Mata : …………………………………………................
 Telinga : ……………………………………………….......
 Hidung : …………………………………………………...
 Mulut : …………………………………………………...
 Tenggorokan : ……………………………………………….......
 Leher : ……………………………………………………
 Dada : …………………………………………………...
 Paru-paru : ……………………………………………………
 Jantung : ……………………………………………………
 Abdomen : …………………………………………………....
 Ginjal : ……………………………………………………
 Genetalia : …………………………………………………....
 Rektum : ……………………………………………………
 Extremitas : ……………………………………………………
 Punggung : ……………………………………………………
 Neurologi : ……………………………………………………
 Endokrin : ……………………………………………………

D. Pemeriksaan penunjang
 ANALISA DATA

N DIAGNOSA
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ………………… Ruangan : ……………………

No. RM : …………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa
No Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : …………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ……………………

Diagnosa Implementasi Tindakan

No Jam Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No.
Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Dx
 FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. ………

DENGAN ……………………DI RUANG ………………

No. RM :…………………..
Tangga :…………………..
Tempat :……………………
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ………………, Umur :………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………. Jenis kelamin : L / P
Agama : ………………. Suku :…………………......
Pendidikan : ……………..... Dx. Medis :………………..
Alamat : …………………………………………………
Telp : . ………………...........
Tanggal masuk RS : ………………………
Ruangan : ………………………
Golongan darah : ………………………
Sumber info : ………………………..

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : …………… Umur :…………………
Pendidikan : …………… Pekerjaan :………..........
Alamat : …………………………………………………
Telp. : ......................................................………

Ibu
Nama : ……………… Umur : ………………...
Pendidikan : ……………… Pekerjaan : ..........………
Alamat : ………………………………………………....
Telp :………………...

Lain-lain (hubungan keluarga ………………………………………………)

Nama : ………………………
Umur : ………………………
Pendidikan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………………………………
Telp :. ………………...
 3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)
Umur
No Nama Hubungan Status kesehatan
(thn)
1.
2.
3.
4.
5.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………
2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………..………………………………………
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ……………………………………………..…………
Quality : ……………………………………………………..…
Region : ………………………………………………………..
Severity : ………………………………………………………..
Timing : …………………………………………………..……

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : ……….. kali
b. Keluhan selama hamil : …………………………….
c. Riwayat terpapar radiasi: …………………………….
d. Riwayat terapi obat : …………………………….
e. Kenaikan BB selama hamil : ………... kg
f. Immunisasi TT : ………... kali
g. Golongan darah ibu : ………...
h. Golongan darah ayah : ………...
2. Natal
a. Tempat melahirkan : ………………………………………………
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontal □ forcep □ operasi
□ lain-lain …………………………..
c. Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ perawat
□ dukun ahli □ lain-lain ……………………
d. Komplikasi persalinan : ……………………………... (Uraikan naratif)
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir …….. gram □ PB lahir ……… cm
b. Penyakit anak : □ kuning □ kebiruan □ kemerahan
□ lain-lain …………………………..
c. Problem menyusui : …………………………….

(Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab : ………………………………………
Riwayat perawatan : ………………………………………
Riwayat operasi : ………………………………………
Riwayat pengobatan : ………………………………………

2. Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………….

3. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi
dan tindakan)
4. Riwayat immunisasi :
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis B
6. Lain-lain …………
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga
saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-
kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak
dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama
:
lahir mati

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : ……………………………………….
b. Tinggi badan : ……………………………………….
c. Waktu tumbuh gigi : ………. bulan Tanggalnya gigi : ………..
bulan/tahun

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini :
a. Berguling :
b. Duduk :
 c. Merangkak :
d. Berdiri :
e. Berdiri :
f. Berjalan :
g. Berjalan :
h. Senyum pertama pada orang :
i. Bicara pertama kali :
j. Berpakaian sendiri :

VI. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI (sejak/lamanya) : ………………………………………..……..
2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/cara) :……………………….…
3. Pemberian makanan tambahan (sejak/jenis) : ……………………………………
4. Pola perubahan nutrisi :

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1. 0 – 4 bulan
2. 4 – 12 bulan
3. Saat ini (…….bln/thn)

VII. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : …………………………
b. Lingkungan rumah : …………………………
c. Hubungan antar anggota keluarga : …………………………
d. Pengasuh anak : …………………………
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : …………………………
b. Kegiatan keagamaan : …………………………
3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : …………
(Uraikan naratif)
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : …………….
VIII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-
HARI
 1. Nutrisi
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit : ……..................................................................…………
2. Cairan
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit : ……..................................................................…………
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit :……..................................................................…………
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit : ……..................................................................…………
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit : ……..................................................................…………
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : ……..................................................................…………
Setelah MRS : ……..................................................................…………
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit : ……..................................................................…………
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : ……..................................................................…………
Saat sakit : ……..................................................................…………

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST :
a. Motorik kasar :………………………………
b. Motorik halus :………………………………
c. Bahasa :………………………………
d. Personal sosial :………………………………
2. 6 tahun
a. Perkembangan kognitif :………………………………
b. Perkembangan psikoseksual :………………………………
c. Perkembangan psikososial :………………………………
X. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :………………………………
b. Penampilan dihubungan dengan usia :...……………………
c. Ekspresi wajah :………………………………
d. Kebersihan secara umum :………………………………
e. Tanda-tanda vital :………………………………
2. Head to toe
o Kulit/integumen : ………………………………..……………………..
o Kepala & rambut : ………………………………..……………………..
o Kuku : ………………………………..……………………..
o Mata/penglihatan : ………………………………..……………………..
o Hidung/penghiduan : ………………………………..……………………..
o Telinga/pendengaran : ………………………………..……………………..
o Mulut dan gigi : ………………………………..……………………..
o Leher : ………………………………..……………………..
o Dada : ………………………………..……………………..
o Abdomen : ………………………………..……………………..
o Perineum & genitalia : ………………………………..……………………..
o Extremitas atas & bawah : ………………………………..…………………

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

 ANALISA DATA

N DIAGNOSA
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ………………… Ruangan : ……………………

No. RM : …………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa
No Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : …………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ……………………

Diagnosa Implementasi Tindakan

No Jam Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No.
Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Dx
 CONTOH SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Gizi Bayi dan Balita

Waktu :
Hari/Tanggal :
Sasaran :
Tempat :

I. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah mengikuti penyuluhan ini peserta dapat memahami gizi yang baik bagi
bayi dan balita.

II. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah mengikuti penyuluhan ini peserta dapat :
1. Menjelaskan tentang pengertian gizi.
2. Menjelaskan guna makanan bagi bayi dan balita.
3. Menjelaskan tentang pengertian kurang gizi.
4. Menyebutkan 3 dari 4 penyebab kurang gizi.
5. Menyebutkan 4 dari 6 tanda kurang gizi.
6. Menjelaskan tentang akibat kurang gizi.
7. Menjelaskan 2 cara meningkatkan gizi anak.

III. Materi
1. Pengertian gizi.
2. Guna makanan bagi bayi dan balita.
3. Pengertian kurang gizi.
4. Penyebab kurang gizi.
5. Tanda-tanda kurang gizi.
6. Akibat kurang gizi.
7. Cara meningkatkan gizi anak.
IV. Kegiatan Proses Penyuluhan
1. Pembukaan (5 menit).
 Perkenalan
 Pre test
 Menjelaskan TIU dan TIK dan garis besar materi penyuluhan.
2. Proses penyuluhan (20 menit)
 Menjelaskan / ceramah materi.
 Diskusi dan tanya jawab.
 Demonstrasi makanan yang bergizi.
3. Penutupan (5 menit)
 Menyimpulkan bersama.
 Evaluasi/post test.

V. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi dan tanya jawab.
3. Demonstrasi

VI. Media
1. Flip Chart
2. Poster
3. Leaflet
 CONTOH MATERI GIZI BAYI DAN BALITA

1. Pengertian gizi
Gizi adalah zat-zat yang terkandung dalam bahan makanan yang
dibutuhkan untuk hidup manusia.

2. Guna makanan bagi bayi dan balita

a. Sebagai sumber zat tenaga.
b. Sebagai sumber zat pembangun.
c. Sebagai sumber zat pengatur

3. Pengertian kurang gizi

Adalah kekurangan zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh sehingga
terjadi perubahan tubuh (kurus,lemah, pucat).

4. Penyebab kurang gizi

a. Kurang makan.
b. Makanan yang tidak seimbang.
c. Makan yang tidak teratur.
d. Salah dalam mengolah makanan.

5. Tanda-tanda kurang gizi

a. Badan kurus.
b. Kulit kering, kusam.
c. Lemas dan pucat.
d. Mata bengkak.
e. Kaki dan tangan bengkak.

6. Akibat kurang gizi

a. Gangguan pertumbuhan.
b. Mudah sakit.
 c. Kurang cerdas.

7. Cara meningkatkan gizi anak

a. Ciptakan lingkungan yang dapat menimbulkan selera makan anak :
- makan bersama
- alat makan yang menarik
- ajak anak bercerita
b. Memperhatikan cara menyajikan makanan
- jumlah yang sesuai
- maknanan yang bervariasi
- makanan yang bersih
- tidak memberikan cumilan sebelum mereka makan
 CONTOH PROPOSAL TERAPI BERMAIN

A. Definisi :
Bermain merupakan kegiatan yang dilakukan secara sukarela untuk
memperoleh kesenangan. Selain itu bermain juga merupakan cerminan
kemampuan fisik, intelektual, emosional, dan sosial.

B. Fungsi bermain bagi anak :

1. Memacu perkembangan sensorik dan motorik
2. Memacu perkembangan intelektual/kognitif
3. Mengembangkan kreativitas anak
4. Merupakan media sosialisasi anak
5. Sebagai media untuk kesadaran diri
6. Memacu perkembangan moral
7. Sebagai alat komunikasi
8. Sebagai therapi.

C. Tujuan bermain :
1. Dapat melanjutkan pertumbuhan dan perkembangan yang normal,
2. Dapat mengekspresikan keinginan, perasaan, dan fantasi,
3. Dapat mengembangkan kreativitas melalui pengalaman bermain yang
tepat,
4. Agar anak dapat beradaptasi lebih efektif terhadap stress karena sakit.

Kelompok III melaksanakan terapi bermain dengan mengambil topik khusus

dengan permainan untuk menstimulasi perkembangan intelektual / kognitif
serta sebagai penilaian terhadap kemampuan pernafasan klien

Judul/jenis permainan : Menyusun gambar

Meniup balon/terompet
Jumlah anak : 4 – 6 orang
 Usia anak
Tanggal pelaksanaan
Lama / waktu bermain
Alat-alat yang diperlukan
Tempat
: Toddler ( 1- 3 tahun )
: 25 Mei 1999
: 20 – 30 menit ( Pukul 15.30 – 16.00 )
1. Potongan gambar
2. Balon ulang tahun/terompet
3. Hadiah sebagai reinforcement bagi
anak
4. Jam / pengukur waktu
: Ruang Bougenville (Kamar Tindakan)
RSU Sawerigading Palopo

Tujuan khusus pada permainan ini :

1. Meningkatkan hubungan perawat – klien
2. Meningkatkan kreativitas pada anak
3. Sosialisasi dengan teman sebaya / orang lain
4. Membina tingkah laku positif
5. Menimbulkan rasa kerjasama
6. Sebagai alat untuk mengukur kemampuan pernafasan klien
7. Sebagai media komunikasi antara perawat – klien

Prinsip bermain yang dilakukan, adalah :

1. Tidak banyak mengeluarkan energi, singkat, dan sederhana.
2. Mempertimbangkan keamanan.
3. Kelompok umur/usia klien sama.
4. Melibatkan orang tua.
5. Tidak bertentangan dengan pengobatan.

Hambatan-hambatan yang mungkin terjadi :

1. Anak lelah
2. Anak bosan
3. Anak merasa takut dengan lingkungan
4. Anak mendapat program pengobatan saat terapi bermain dilaksanakan
5. Kecemasan pada orang tua

Antisipasi untuk meminimalkan hambatan :

1. Membatasi waktu bermain.
2. Permainan bervariasi/tidak monoton.
3. Jadwal bermain disesuaikan yaitu tidak pada saat jadwal terapi.
4. Terlebih dahulu memberikan penjelasan pada anak dan orang tua.
5. Melibatkan perawat/petugas ruangan dan orang tua.
6. Konsultasi dengan pembimbing.

Pembagian tugas :
Pemimpin permainan : Gusti
Fasilitator 1. Dadang
2. Sasmita
3. Budi
4. Maryono
5. Rahayuningsih
Pengamat : Eka

Mengetahui
Pembimbing Praktek,

(_________________________)