FORMAT PENGKAJIAN INTRA / POST NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA : ................................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................................
TINGKAT / SEMESTER :..................................................................................................................................
TANGGAL PRAKTIK :..................................................................................................................................
TEMPAT PRAKTIK :..................................................................................................................................

Ruang / Kelas : ............................................................................................................................

Tanggal MRS : ..................................................................Jam : ................................................
Tanggal Pengkajian : ..................................................................Jam : .................................................
Diagnosa Medis : .............................................................................................................................

A. IDENTITAS
Inisial Klien : ............................................. Inisial Suami : ..................................................
Usia : ............................................. Usia : ..................................................
Suku/Bangsa : ............................................. Suku/Bangsa : ..................................................
Agama : ............................................. Agama : ..................................................
Pendidikan : ............................................. Pendidikan : ..................................................
Pekerjaan : ............................................. Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ............................................. Alamat :....................................................
Status Perkawinan : .............................................
B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : ………………………………… Siklus : teratur / tidak teratur
Banyaknya : ………………………………cc Lamanya : ……………......hari
HPHT :…………………………………… Keluhan : …………………….............

1
 b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G______P_____________

ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS ANAK

N TH UMUR PENYU JENI PENOL PENYU LASER INFE PERDARA JENI BB PB

O N KEHAMILAN LIT S ONG LIT ASI KSI HAN S

c. Genogram

d. Persalinan sekarang
1 Keluhan His :………………………………………………………
Mulai kontraksi (tanggal/jam), teratur/tidak :………………………………………………………
Interval :………………………………………………………
Lama :………………………………………………………
Kekuatan :………………………………………………………
2 Pengeluaran per vagina :………………………………………………………
Jenis : lender / darah / darah lender / air ketuban
Jumlah :………………………………………………………
3 Periksa Dalam :………………………………………………………
Jam :………………………………………………………
Oleh :………………………………………………………
Hasil : :………………………………………………………
 Effacement : …………………………………………………%
 Ketuban :………………………………………………………
 Presentasi anak :………………………………………………………
 Bidang Hodge :………………………………………………………
Kala persalinan :………………………………………………………
4 a. Kala I :………………………………………………………
 Mulai persalinan (tanggal/ jam)
 Lama Kala I : …………………Jam………………Menit
 Pengobatan yang didapat :………………………………………………………
:………………………………………………………
b. Kala II :………………………………………………………
 Mulai (tanggal / jam)
 Lama Kala II : …………………Jam………………Menit
 Pengobatan yang didapat :………………………………………………………
:………………………………………………………
 Penyulit ………………………………………………………

2
  Cara mengatasi :………………………………………………………
 Keadaan bayi :………………………………………………………
 Lahir (tanggal / jam ) :………………………………………………………
 Jenis kelamin :………………………………………………………
 Apgar Score 1 / Apgar Score 5 :………………………………………………………
c. Kala III :………………………………………………………
 Mulai (tanggal / jam)
 TFU :………………………………………………………
 Kontraksi uterus : baik / jelek
 Lama Kala III : …………………Jam………………Menit
 Cara kelahiran plasenta :………………………………………………………
 Kotiledon :………………………………………………………
 Selaput :………………………………………………………
 Perdarahan selama persalinan :………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat :………………………………………………………
d. Kala IV :………………………………………………………
Keadaan umum
TTV : :………………………………………………………
 Tekanan Darah :………………………………………………………
 Nadi :………………………………………………………
 Respiratory Rate :………………………………………………………
 Suhu :………………………………………………………
TFU :………………………………………………………
Perdarahan :………………………………………………………
Perineum :………………………………………………………
5. Keadaan bayi :………………………………………………………
Berat badan / Panjang badan :………………………………………………………
Pusat :………………………………………………………
Perawatan tali pusat :………………………………………………………
Anus :………………………………………………………
Suhu :………………………………………………………
Lingkar kepala : :………………………………………………………
 Lingkaran Sub Occipito Bregmatica :………………………………………………………
(cm) :………………………………………………………
 Lingkaran Fronto Occipitalis (cm) :………………………………………………………
 Lingkaran mento Occipitalis (cm) :………………………………………………………
Kelainan kepala :………………………………………………………
Lain-lain :………………………………………………………
Pengobatan yang didapat :………………………………………………………
:………………………………………………………
:………………………………………………………

e. Rencana perawatan bayi

Kesanggupan dan pengetahuan dalam :………………………………………………………
merawat bayi : ………………………………………………………
 Breast care :………………………………………………………
 Perineal care :……………………………………………………… :
 Nutrisi ……………………………………………………… :
 Senam nifas ……………………………………………………… :
 KB ……………………………………………………… :
 Menyusui ………………………………………………………

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

3
 Melaksanakan KB :……………………………………………………… :
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan ………………………………………………………
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
Masalah yang terjadi :………………………………………………………
:………………………………………………………
………………………………………………………

3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu :………………………………………………………
Pengobatan yang didapat :……………………………………………………… :
Riwayat penyakit keluarga ……………………………………………………… :
………………………………………………………

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan :………………………………………………………
Bahaya :……………………………………………………… :
Lainnya, sebutkan … ……………………………………………………… :
………………………………………………………

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
Persepsi ibu setelah melahirkan :……………………………………………………… :
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan ……………………………………………………… :
terhadap kehidupan sehari-hari? ……………………………………………………… :
Bila ya, bagaimana? ………………………………………………………
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :………………………………………………………
………………………………………………………
Ibu tinggal dengan siapa? :………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu? : ………………………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat
ini :……………………………………………………… :
Keadaan mental untuk menjadi ibu ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a Pola Nutrisi
Frekuensi makan :………………………………………………………
Nafsu makan :………………………………………………………
Jenis makanan rumah :………………………………………………………
Makanan yang tidak disukai/alergi/makanan :………………………………………………………
Pola Eliminasi ………………………………………………………
b BAK
Frekuensi
Warna : ………………………………………………………
Keluhan saat BAK : ………………………………………………………
BAB : ………………………………………………………
Frekuensi
Warna : ………………………………………………………
Bau : ………………………………………………………
Konsistensi : ………………………………………………………
Keluhan saat BAB : ………………………………………………………
c Pola Personal Hygiene : ………………………………………………………

Mandi : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
Sabun : ………………………………………………………

4
 Oral Hygiene : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………
Cuci rambut : ………………………………………………………
Frekuensi : ………………………………………………………
Shampoo : ………………………………………………………
d Pola Istirahat tidur
Lama tidur : ………………………………………………………
Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………………………
Keluhan : ………………………………………………………
e Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………………
Waktu bekerja : ………………………………………………………
Olah raga : ………………………………………………………
Kegiatan waktu luang : ………………………………………………………
Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………
f Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
Merokok : ………………………………………………………
Minuman keras : ………………………………………………………
Ketergantungan obat : ………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ………………………………………………………
………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………
 Tekanan Darah : ………………………………………………………
 Nadi : ………………………………………………………
 Respiratory Rate : ………………………………………………………
 Suhu : ………………………………………………………
Berat Badan / Tinggi badan : ………………………………………………………
Kepala :
 Bentuk : ………………………………………………………
 Keluhan : ………………………………………………………
 Mata : ………………………………………………………
 Kelopak Mata : ………………………………………………………:
 Gerakan mata ………………………………………………………
 Konjungtiva : ………………………………………………………
 Sklera : ………………………………………………………
 Pupil : ………………………………………………………
 Akomodasi : ………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………
………………………………………………………
Hidung
 Reaksi alergi : ………………………………………………………
 Sinus : ………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………
………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : ………………………………………………………
 Kesulitan menelan : ………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………
………………………………………………………
Dada
 Mammae : ………………………………………………………
 Areola mammae : ………………………………………………………

5
  Papilla mammae : ………………………………………………………
 Colostrum : ………………………………………………………
Paru
 Inspeksi : ………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………
 auskultasi : ………………………………………………………
………………………………………………………
Jantung
 Inspeksi : ………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………
 Auskultasi : ………………………………………………………

Abdomen : ………………………………………………………
 Mengecil : ………………………………………………………
 Linea & striae : ………………………………………………………
 Luka bekas operasi : ………………………………………………………
 TFU : ………………………………………………………
 Kontraksi : ………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan ………………………………………………………..

Genitourinari : ………………………………………………………
 Perineum : ………………………………………………………
 Lochea : ………………………………………………………
 Vesika urinaria : ……………………………………………………… .
 Lainnya, sebutkan ………………………………………………………

Ekstremitas : ………………………………………………………
 Turgor kulit : ………………………………………………………
 Warna kulit : ………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian
ekstremitas : ………………………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan : ………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan

E. DATA PENUNJANG
Laboratorium
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
USG
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Rontgen
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Terapi yang didapat

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

6
F. DATA TAMBAHAN
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Lumajang, ..............................
Mahasiswa UNEJ

(..................................)
NIM

7
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH

8
MASALAH KEPERAWATAN

1. ......................................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................................

4. ......................................................................................................................................................................................................

5. ......................................................................................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ......................................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................................

4. ......................................................................................................................................................................................................

5. ......................................................................................................................................................................................................

9
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
DX

10
11
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL NO DX JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEP

12
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

EVALUASI KEPERAWATAN
( CATATAN PERKEMBANGAN )
TANGGAL NO DX SOAP PARAF
KEP

13