LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MANAJEMEN

PADA NY.”N” DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR MANDIBULA

DI RUANG CEMARA RSUD SAWERIGADING

Disusun Oleh : Mahasiswa Profesi Ners Angkatan 2022/2023

Mengetahui,
PALOPO, 2023

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

(………………………………………….) (………………………………………….)

PROGRAM STUDI SARJANA PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA
PALOPO
2023
1. Pengkajian
Anamnesa
Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 25th
Suku/bangsa : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Kalatiri, Kec. Burau, Kab. Luwu Timur
Tanggal masuk : 04 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 09 Mei 2023
Diagnosa medis : Fraktur Os Mandibula
Riwayat Kesehatan/Perawatan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada bagian rahang yang saya rasakan sakit seperti
tertusuk-tusuk terutama pada saat saya menggerakkan kepala saya” skala nyeri
yang di rasakan yaitu pada rentang 6 (skala Sedang) dengan waktu yang tidak
menentu ± 3 menit.
Riawayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan saat itu pasien sedang dalam perjalanan dari Toraja lalu
ditabrak oleh sebuah truk pasien terjatuh hampir masuk ke jurang, karena hal itu
pasien merasa kakinya sakit dan tidak mampu berdiri, warga setempat
membawanya ke RS Elim Rantepao Toraja lalu di rujuk ke RSUD
Sawerigading Palopo ketika di IGD pasien dinyatakan mengalami fraktur 1/3
mandibula dekstra dari IGD
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit keturunan DM, Hipertensi, stroke, dan penyakit menular HIV/AIDS,
Hepatitis.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran pasien compos menthis, pasien tampak sakit sedang, pasien tampak
meringis, berbaring semi fowler, terpasang infus RL 20 TPM ditangan sebelah
kiri. pasien mendapatkan terapi infus RL 2tpm, Ceftriaxone 1gr/IV/12jam,
Omeprazole 1vial/IV/12jam, Dexketoprofen 1amp/IV/8jam, Metronidazole
1flk/drips/8jam, dan dokter memasang skintraksi pada kaki kanan sebanyak 3kg
Setelah itu pasien diputuskan untuk rawat inap untuk perawatan lebih lanjut.
1. Status Mental
Kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk badan
simetris, posisi pasien supine, pasien tampak pucat, pasien dapat
membedakan waktu dengan baik (pagi, siang, malam). Pasien tahu
keadaanya sekarang sedang berada di rumah sakit serta dapat bembedakan
antara keluarga dan petugas kesehatan lainnya.
Tanda-Tanda Vital
a. Suhu/T : 36,5ºC
b. Nadi/HR : 80x/menit
c. Pernapasan/RR : 20x/menit
d. Tekanan Darah /BP : 110/90 mmHg
2. Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, pasien tidak merokok, pasien tidak mengalami
batuk, napas tidak sesak, pernapasan teratur dengan pernapasan dada, suara
napas vesikuler/normal dan tidak ada suara napas tambahan. Tidak ada
masalah keperawatan.
3. Cardiovaskuler (Blood)
Pasien tidak merasa pusing, tidak ada nyeri dada, pasien tidak ada
merasa kepala sakit dan tidak ada pembengkakan di ekstremitas pasien tidak
mengalami clubbing finger ataupun kram pada kaki dan tidak terlihat
pucat,capillary refil >2 detik, tidak ada oedema, tidak ada asites, ictus cardis
tidak terlihat, tidak terjadi peningkatan vena jugularis dan suara jantung
normal. Tidak ada masalah keperawatan.
4. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS pasien baik dengan Skor 15, kesadaran compos Menthis,
reflek pupil (isokor) dan cahaya baik kanan dan kiri, terdapat respon nyeri
 di bagian kepala dan pasien tidak mengalami vertigo ataupun kesemutan.
Pasien tampak gelisah akibat nyeri pada wajah. Penilaian fungsi saraf
kranial : Nervus kranial 1 (Olfaktoris) pasien dapat membedakan bau
minyak angin, Nervus Kranial II (Optikus) Pasien dapat melihat dengan
jelas, Nervus Kranial III (Okulomotoris) Pasien dapat membuka kelopak
mata, Nervus Kranial IV (Trokhlearis) Pasien dapat menggerakkan kedua
bola mata dengan baik, Nervus Kranial V (Trigeminus) Pasien sulit
membuka mulutnya, Nervus Kranial VI (Abdusen) Pasien dapat
menggerakkan kedua matanya ke kiri dan ke kanan, Nervus Kranial VII
(Facialis) pasien dapat senyum dan mengangkat alis, Nervus Kranial VIII
(Akustikus) Pasien mempunyai respon saat dipanggil, Nervus Kranial IX
(Glosofaringeus) Pasien dapat pasien dapat membedakan rasa asin, asam
dan manis, Nervus Kranial X (Vagus) Pasien dapat menunjukkan reflek,
Nervus Kranial XI (Asesoris) Pasien dapat menggerakkan bahu Nervus
Kranial XII (Hipoglosus) Pasien tidak dapat menjulurkan lidah.
5. Eliminasi Urin (Bladder)
Pasien menggunakan kateter karena pasien mengalami keterbatasan
mobilisasi dikarenakan fraktur di tibia dan pelvis, produksi urine 500cc/hari
dengan bau khas amoniak dan warna kuning. tidak.
6. Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir pasien tampak kering, tidak pucat dan tidak ada lesi atau
peradangan, ada caries gigi di geraham bawah kanan dan gigi lengkap tidak
ada radang/lesi pada tonsil, pasien belum BAB, bising usus 12 kali per
menit.
7. Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan bergerak sendi terbatas dan nyeri karena mengalami
fraktur di mandibula, fraktur tibia dan fraktur pelvis.
8. Kulit-rambut-kuku
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, kosmetik, dan
lainnya, suhu kulit normal,turgor baik, tidak ada lesi tekstur rambut halus,
panjang, lurus.
9. Sistem Pengindraan
Mata penglihatan pasien normal, sclera normal/putih, konjunctiva
berwarna merah muda, kornea mata bening, tidak mengguanakan alat bantu
 seperti kacamata. Pendengaran normal, bentuk hidung simetris.
10. Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa, kelenjar limfe tidak teraba.
11. Sistem reproduksi Wanita
Pasien tidak ada mengalami kemerahan pada genetalia, tidak
mengalami gatal-gatal, kebersihan baik, payudara simetris, tidak ada lesi,
tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan. Terpasang kateter karena pasien
mengalami keterbatasan mobilisasi.
Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi Terhadap kesehatan dan Penyakit
Pasien mengetahui keadaannya dan klien mengetahui tentang
penyakitnya. Nutrisi dan Metabolisme
TB : 155 Cm
BB Sekarang : 57 Kg
BB Sebelum Sakit : 60 Kg
IMT : 23,7 (Normal)
Pasien Tidak ada diet khusus, pola makan pasien 3x1 hari, porsi
yang dihabiskan 1/2 porsi setiap kali, nafsu makan pasien kurang, jenis
makanan yang dikonsumsi bubur, jenis minuman air putih.
2. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan susah tidur terutama dimalam hari karena nyeri
yang dirasakan.
3. Kognitif
Tidak ada Masalah Keperawatan. Pasien dan keluarga sudah
mengetahui penyakitnya setelah diberikan penjelasan dari dokter dan
4. Konsep Diri
Gambaran diri pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri
Pasien berharap cepat sembuh, identitas diri pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga dan istri, Harga diri pasien tidak malu dengan keadaan
sekarang. Tidak Ada Masalah Keperawatan.
5. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas secara mandiri, namun
sesudah sakit tidak dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri skala
aktivitas tingkat 3
6. Koping-Toleransi Terhadap Stres
Pasien mengatakan jika ada masalah, Ia selalu menceritakan kepada
keluarga.dan suami. Tidak Ada Masalah keperawatan.
7. Sosial-Spiritual
Kemampuan berkomunikasi secara verbal dan non verbal, pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, bahasa sehari-hari bahasa Indonesia, hubungan
dengan keluarga baik dan harmonis, hubungan dengan teman/petugas
kesehatan/orang lain baik pasien dapat bekerja sama dengan perawat dalam
pemberian tindakan keperawatan, hubungan dengan orang lain baik.
Kebiasaan menggunakan waktu luang sebelum sakit, pasien bekerja
dirumah dan meluangkan waktu untuk keluargas esudah sakit, pasien
hanya berbaring ditempat tidur, kegiatan beribadah sebelum sakit, pasien
beribadah setiap hari.
Data Penunjang
1. Laboratorium
Tgl 02 Mei 2023 RS Elim Rantepao
N HASI SATUA NILAI
PARAMETER
o L N NORMAL
1 WBC ( White Blood Cels) 22,8 U/L 4.00 – 10.00
2 RBC ( Red Blood Cels ) 4,32 U/L 3.50 – 5.50
HGB ( Hemoglobin
3 13,2 g/dl 11.0 – 15.0
Blood)
4 PLT(Platelet/Trombosit) 274 g/dl 150-450
Tgl 05 Mei 2023 RSUD Sawerigading Palopo
N SATUA NILAI
PARAMETER HASIL
o N NORMAL
1 APTT 20,4 Detik 22,2-37,9
2 PT 10,2 Detik 10,0-13,9
3 Glukosa Sewaktu 131 mg/dl <140
Non
4 HbsAg
Reaktif
2. CT Scan Pelvis
Tgl 5 Mei 2023 RSU St. Madyang Palopo
 Alignment sendi pembentuk pelvis dalam batas normal
 Tampak fraktur komunitif pada acetabulum kanan
 Tampak pula fraktur pada ramus superior dan inferior ossis pubis
kiri
  Mineralisasi tulang normal
 SI joint dan Hip joint kiri dalam batas normal
 Soft tissue sekitar fraktur swelling
Kesan : Fraktur komunitif acetabulum dextra dan Fraktur ramus et inferior
ossis pubis sinistra
3. Foto Femur AP/Lat
Tgl 2 Mei 2023 RS Elim Rantepao
 Fraktur pada caput femoris dextra os ischium dextra
 Celah sendi sulit dievaluasi
 Jaringan lunak sulit dievaluasi
Kesan : Fraktur caput femoris dextra, fraktur os ischium dextra dan susp.
dislokasi hip joint dextra
Terapi Obat
Diminum secara
Obat Dosis Waktu Tujuan
teratur
Untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang saat
IVFD RL 20 tpm 8 jam Drips
mengalami luka, cedera, atau
menjalani operasi
Mengobati dan mencegah
Ceftriaxone 1 gr 12 jam IV
infeksi bakteri
Obat untuk mengatasi asam
lambung yang berlebih, sakit
omeprazole 1vial 12jam IV
maag,dan keluhan yang
mengikutinya
Untuk meredakan nyeri
ringan hingga sedang, obat
Dexketoprofen 1amp 8 jam IV ini tergolong kedalam
golongan obat antiinflamasi
nonstreoid
Antibiotic untuk mengobati
infeksi bakteri diberbagai
organ tubuh termasuk
Metronidazole 1flk 8 jam drips
disaluran pencernaan , paru-
paru, darah, saluran kemih
hingga kelamin.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (fraktur mandibular)
b.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan
pergerakan akibat nyeri dan trauma langsung
d. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3. Analisa Data

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif : KLL (Kecelakaan lalu Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri lintas)
bagian rahang ↓
 P (Propokatif): Pasien Trauma langsung, trauma
mengatakan nyeri tidak langsung, kondisi
bertambah ketika patologis
menggerakkan bagian ↓
mulut Fraktur mandibula
 Q (Quality): Pasien ↓
mengatakan nyerinya Pergeseran fragmen tulang
hilang timbul ↓
 R (Radiation): Pasien Nyeri pada rahang
↓
mengatakan nyeri pada
Merangsang neurotransmitter
rahang dan sekitarnya
↓
 S (Severity): Skala nyeri
Hipotalamus
yang dirasakan 6 ↓
(sedang) Reseptor nyeri
 T (Time): Durasi pasien ↓
merasakan nyeri 2-3 Persepsi nyeri
menit. ↓
Nyeri akut
Data Objektif :
 Keadaan umum pasien
lemah
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
V:5
M:6
 Skala nyeri 6 (sedang)
 Pasien tampak meringis

Data Subjektif : KLL (Kecelakaan lalu Gangguan mobilitas fisik

 Pasien mengeluh sulit lintas)
menggerakkan ↓
ekstremitas Trauma langsung, trauma
 Pasien mengeluh nyeri tidak langsung, kondisi
saat membuka lebar patologis
mulutnya ↓
 Pasien mengatakan takut Fraktur mandibula
untuk melakukan ↓
 pergerakan Pergeseran fragmen tulang
↓
Data Objektif : Perubahan jaringan sekitar
 KU lemah ↓
 Terpasang skintraksi 3kg Nyeri saat beraktivitas
 Gerakan terbatas ↓
 Diketahui pasien Aktivitas terhambat
mengalami fraktur pelvis ↓
dan fraktur femur Gangguan mobilitas fisik
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
V:5
M:6
Data Subjektif : KLL (Kecelakaan lalu Ansietas
 Pasien mengatakan lintas)
khawatir dengan akibat ↓
dari kondisi yang Trauma langsung, trauma
dihadapi tidak langsung, kondisi
 Pasien mengatakan sulit patologis
berkonsentrasi ↓
 Pasien mengeluh pusing Fraktur mandibula
 Pasien mengatakan ↓
merasa tidak berdaya Merasa khawatir
↓
Data Objektif Ansietas
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak sulit
untuk beristirahat
 Pasien tampak pucat
 Keadaan umum lemah
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
V:5
M:6
4. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pencedera fisik (fraktur mandibular,
tibia dan pelvis)
Kriteria Hasil :
Data Subjektif :
 Pasien mengeluh nyeri bagian
rahang
 P (Propokatif): Pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika
menggerakkan bagian mulut
 Q (Quality): Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul
 R (Radiation): Pasien mengatakan
nyeri pada rahang dan sekitarnya
 S (Severity): Skala nyeri yang
dirasakan 6 (sedang)
 T (Time): Durasi pasien merasakan
nyeri 2-3 menit.
Data Objektif :
 Keadaan umum pasien lemah
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Manajemen Nyeri
3x24jam diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi :
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi lokasi, karateristik, durasi,
1. Skala nyeri 2 frekuensi, intensitas nyeri, identifikasi skala
2. Klien mengatakan nyeri berkurang nyeri
3. Klien nyaman dan tenang 3. Identifikasi faktor pemberat dan memperingan
nyeri
4. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
 V:5
M:6
 Skala nyeri 6 (sedang)
 Pasien tampak meringis
2

Gangguan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilitas
dengan ketidakmampuan melakukan selama 3x24 jam diharapkan pasien akan Observasi :
pergerakan akibat nyeri dan trauma menunjukkan tingkat mobilitas optimal. 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
langsung lainnya
Kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Data Subjektif : 1. Penampilan yang seimbang pergerakan
 Pasien mengeluh sulit 2. Melakukan pergerakan 3. Monitor keadaan umum selama melakukan
menggerakkan ekstremitas 3. Mempertahankan mobilitas yang optimal mobilitas
 Pasien mengeluh nyeri saat
membuka lebar mulutnya Terapeutik :
 Pasien mengatakan takut untuk 1. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
melakukan pergerakan dalam meningkatkan pergerakan

Data Objektif : Edukasi :

 KU lemah 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Terpasang skintraksi 3kg 2. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
 Gerakan terbatas dilakukan
 Diketahui pasien mengalami fraktur
pelvis dan fraktur femur
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6
Ansietas berhubungan dengan krisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Redukasi Ansietas
situasional 3x24 jam diharapkan tingkat ansietas Observasi
menurun 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Data Subjektif : 2. Monitor tanda-tanda ansietas
 Pasien mengatakan khawatir Kriteria Hasil :
dengan akibat dari kondisi yang Terapeutik
 Kontrol diri agresi
dihadapi 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Klien merasa nyaman meyakinkan
 Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi
 Pasien mengeluh pusing Edukasi
 Pasien mengatakan merasa tidak 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
berdaya mungkin dialami
2. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
Data Objektif pasien
 Pasien tampak gelisah 3. Latih teknik relaksasi nafas dalam
 Pasien tampak sulit untuk
beristirahat
 Pasien tampak pucat
 Keadaan umum lemah
 TTV :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
V:5
M:6
5. Impelentasi dan Evaluasi
Evaluasi (SOAP)
Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi
12/05/2023
11 Mei Nyeri Akut 18.0 Manajemen Nyeri S : Pasien
2023 berhubungan 0 Observasi : mengatakan masih
dengan agen 1. Monitor tanda-tanda terasa nyeri post op
pencedera fisik vital hari I
(fraktur Hasil : TD = 110/90
mandibular) mmHg, N = 80x/i, P = O:
20x/i, S = 36,5℃ 1. GCS : 15
(E4M6V5)
2. Identifikasi lokasi, 2. Tanda-tanda
karateristik, durasi, vital :
frekuensi, intensitas TD : 120/80
nyeri, identifikasi skala mmHg
nyeri N : 87x/menit
Hasil : S : 36,5℃
P: Pasien mengatakan P : 20x/menit
nyeri bertambah ketika
menggerakkan bagian A : Masalah belum
mulut teratasi
Q: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul P : Intervensi
R: Pasien mengatakan dilanjutkan
nyeri pada rahang dan
sekitarnya
S: Skala nyeri yang
dirasakan 6 (sedang)
T: Durasi pasien
merasakan nyeri 2-3
menit.

3. Identifikasi faktor
pemberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Faktor pemberat
karena adanya fraktur
mandibula dan telah
dilakukan op untuk
menyatukan kembali
tulang yang patah,
sedangkan untuk
memperingan nyeri
adalah dengan
beristirahat yang cukup

4. Monitor efek samping

penggunaan analgesik
Hasil : Efek samping
 penggunakan analgesik
kepada pasien
berpengaruh untuk
mengurangi rasa nyeri

Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Melakukan
teknik relaksasi napas
dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Fasilitasi istirahat dan

tidur

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Hasil : Penyebab karena
adanya fraktur
mandibula dengan
pemicu nyeri ketika
pada saat membuka
mulut

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hasil : Dexketoprofen
1amp/IV/8jam

Gangguan 18.1 Dukungan Mobilitas S : Pasien

mobilitas fisik 5 Observasi : mengatakan masih
berhubungan 1. Identifikasi adanya sulit untuk
dengan nyeri atau keluhan fisik bergerak
ketidakmampua lainnya
n melakukan Hasil : Karena adanya O:
pergerakan fraktur mandibula, 1. KU lemah
akibat nyeri dan fraktur pelvis, dan 2. Tampak
trauma langsung fraktur femur gerakan pasien
sangat terbatas
2. Identifikasi toleransi 3. Terpasang
fisik melakukan skintraksi 3kg
pergerakan
Hasil : Ketika pasien A : Masalah belum
mencoba mencari posisi teratasi
yang nyaman
 menggerakkan badan P : Intervensi
kekiri maupun ke kanan dilanjutkan

3. Monitor keadaan umum

selama melakukan
mobilitas
Hasil : Keadaan umum
selama melakukan
mobilitas yaitu sedang

Terapeutik :
1. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : Pasien selalu
didampingi adiknya
untuk membantu
melakukan aktivitas
lainnya

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : Pasien mengerti
tujuan dari mobilisasi
itu sangat penting

2. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Hasil : Pasien hanya
bisa melakukan gerakan
miring kiri maupun
kanan
Ansietas 17.0 Redukasi Ansietas S : Pasien
berhubungan 5 Observasi mengatakan masih
dengan krisis 1. Identifikasi saat tingkat khawatir terhadap
situasional ansietas berubah kondisinya
Hasil : Ansietas
berubah ketika terasa O:
nyeri pada mandibula - Pasien tampak
dan pada saat ingin gelisah
makan dan minum - Pasien tampak
pucat
2. Monitor tanda-tanda - Keadaan umum
ansietas lemah
Hasil : Pasien tampak - TTV
gelisah, pucat, sulit TD : 120/80
berkonsentrasi, serta mmHg
 sulit untuk beristirahat N : 87x/menit
S : 36,5℃
Observasi P : 20x/menit
1. Gunakan pendekatan
yang tenang dan A : Masalah belum
meyakinkan teratasi
Hasil : Pasien dan
perawat saling percaya P : Intervensi
dilanjutkan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Hasil : Pasien
mengetahui prosedur
yang akan dilakukan

2. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
Hasil : Terdapat kakak
yang menemani pasien

3. Latih teknik relaksasi

nafas dalam
Hasil : Pasien
melakukan saat
nyerinya datang
 Evaluasi (SOAP)
Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi
13/05/2023
12 Mei Nyeri Akut 18.0 Manajemen Nyeri S : Pasien
2023 berhubungan 0 Observasi : mengatakan masih
dengan agen 1. Monitor tanda-tanda terasa nyeri post op
pencedera fisik vital hari II
(fraktur Hasil : TD = 120/90
mandibula) mmHg, N = 87x/i, P = O:
20x/i, S = 36,5℃ 1. GCS : 15
(E4M6V5).
2. Identifikasi lokasi, 2. Tanda-tanda
karateristik, durasi, vital :
frekuensi, intensitas TD : 110/80
nyeri, identifikasi skala mmHg
nyeri N : 79x/menit
Hasil : S : 36,5℃
P: Pasien mengatakan P : 20x/menit
nyeri bertambah ketika
menggerakkan bagian A : Masalah belum
mulut teratasi
Q: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul P : Intervensi
R: Pasien mengatakan dilanjutkan
nyeri pada rahang dan
sekitarnya
S: Skala nyeri yang
dirasakan 5 (sedang)
T: Durasi pasien
merasakan nyeri 2-3
menit.

3. Identifikasi faktor
pemberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Faktor pemberat
karena adanya fraktur
mandibula dan telah
dilakukan op untuk
menyatukan kembali
tulang yang patah,
sedangkan untuk
memperingan nyeri
adalah dengan
beristirahat yang cukup

4. Monitor efek samping

penggunaan analgesik
Hasil : Efek samping
penggunakan analgesik
kepada pasien
 berpengaruh untuk
mengurangi rasa nyeri

Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Melakukan
teknik relaksasi napas
dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Fasilitasi istirahat dan

tidur

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Hasil : Penyebab
karena adanya fraktur
mandibula dengan
pemicu nyeri ketika
pada saat membuka
mulut

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hasil : Ketorolac
1amp/IV/8jam

Gangguan 18.1 Dukungan Mobilitas S : Pasien

mobilitas fisik 5 Observasi : mengatakan masih
berhubungan 1. Identifikasi adanya sulit untuk
dengan nyeri atau keluhan fisik bergerak
ketidakmampua lainnya
n melakukan Hasil : Karena adanya O:
pergerakan fraktur mandibula, 1. KU lemah
akibat nyeri dan fraktur pelvis, dan 2. Tampak
trauma langsung fraktur femur gerakan pasien
sangat terbatas
2. Identifikasi toleransi 3. Terpasang
fisik melakukan skintraksi 3kg
pergerakan
Hasil : Ketika pasien
mencoba mencari posisi A : Masalah belum
yang nyaman teratasi
menggerakkan badan
kekiri maupun ke kanan P : Intervensi
 dilanjutkan
3. Monitor keadaan umum
selama melakukan
mobilitas
Hasil : Keadaan umum
selama melakukan
mobilitas yaitu sedang

Terapeutik :
2. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : Pasien selalu
didampingi adiknya
untuk membantu
melakukan aktivitas
lainnya

Edukasi :
3. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : Pasien mengerti
tujuan dari mobilisasi
itu sangat penting

4. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Hasil : Pasien hanya
bisa melakukan gerakan
miring kiri maupun
kanan
Ansietas 17.0 Redukasi Ansietas S : Pasien
berhubungan 5 Observasi mengatakan masih
dengan krisis 1. Identifikasi saat tingkat khawatir jika ingin
situasional ansietas berubah makan atau minum
Hasil : Pasien
mengatakan masih O:
khawatir jika ingin - Pasien tampak
makan atau minum gelisah
- Keadaan umum
2. Monitor tanda-tanda lemah
ansietas - TTV
Hasil : Pasien tampak TD : 110/80
gelisah, sulit mmHg
berkonsentrasi, serta N : 79x/menit
sulit untuk beristirahat S : 36,5℃
P : 20x/menit
Observasi
1. Gunakan pendekatan A : Masalah belum
yang tenang dan teratasi
meyakinkan
Hasil : Pasien dan P : Intervensi
perawat saling percaya dilanjutkan

Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Hasil : Pasien
mengetahui prosedur
yang akan dilakukan

2. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
Hasil : Terdapat kakak
yang menemani pasien

3. Latih teknik relaksasi

nafas dalam
Hasil : Pasien
melakukan saat
nyerinya datang
Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

13 Mei Nyeri Akut 18.0 Manajemen Nyeri S : Pasien

2023 berhubungan 0 Observasi : mengatakan nyeri
dengan agen 1. Monitor tanda-tanda sudah berkurang
pencedera fisik vital
(fraktur Hasil : TD = 110/90 O:
mandibula) mmHg, N = 80x/i, P = 1. Dilakukan
20x/i, S = 36,5℃ ganti verband
dan aff infus
2. Identifikasi lokasi, 2. GCS : 15
karateristik, durasi,
(E4M6V5).
frekuensi, intensitas
3. Tanda-tanda
nyeri, identifikasi skala
nyeri vital :
Hasil : TD : 110/90
P: Pasien mengatakan mmHg
nyeri sudah berkurang N : 80x/menit
Q: Pasien mengatakan S : 36,5℃
nyerinya hilang timbul P : 20x/menit
R: Pasien mengatakan 4. Pasien
nyeri pada rahang dan diperbolehkan
sekitarnya pulang
S: Skala nyeri yang
dirasakan 2 (ringan)
T: Durasi pasien A : Masalah
merasakan nyeri 1-2 teratasi
menit.
P : Intervensi
dihentikan
3. Identifikasi faktor
pemberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Faktor pemberat
karena adanya fraktur
mandibula dan telah
dilakukan op untuk
menyatukan kembali
tulang yang patah,
sedangkan untuk
memperingan nyeri
adalah dengan
beristirahat yang cukup

4. Monitor efek samping

penggunaan analgesik
Hasil : Efek samping
penggunakan analgesik
kepada pasien
berpengaruh untuk
mengurangi rasa nyeri
 Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Melakukan
teknik relaksasi napas
dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Fasilitasi istirahat dan

tidur

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Hasil : Penyebab
karena adanya fraktur
mandibula dengan
pemicu nyeri ketika
pada saat membuka
mulut

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hasil : Ketorolac
1amp/IV/8jam

Gangguan 18.1 Dukungan Mobilitas S : Pasien

mobilitas fisik 5 Observasi : mengatakan sudah
berhubungan 1. Identifikasi adanya mulai melakukan
dengan nyeri atau keluhan fisik mobilisasi setiap
ketidakmampua lainnya hari seperti miring
n melakukan Hasil : Karena adanya ke kiri maupun
pergerakan fraktur mandibula, kanan tapi belum
akibat nyeri dan fraktur pelvis, dan bisa duduk
trauma langsung fraktur femur
O:
2. Identifikasi toleransi 1. KU baik
fisik melakukan 2. Skintraksi
pergerakan terlepas
Hasil : Pasien selalu
melatih mobilisasi A : Masalah
setiap hari seperti sebagian teratasi
miring ke kiri maupun
kanan tapi belum bisa P : Intervensi
duduk dipertahankan
 3. Monitor keadaan umum
selama melakukan
mobilitas
Hasil : Keadaan umum
selama melakukan
mobilitas yaitu baik

Terapeutik :
1. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : Pasien selalu
didampingi adiknya
untuk membantu
melakukan aktivitas
lainnya

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : Pasien mengerti
tujuan dari mobilisasi
itu sangat penting

2. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Hasil : Pasien hanya
bisa melakukan gerakan
miring kiri maupun
kanan dan belajar duduk
Ansietas 17.0 Redukasi Ansietas S : Pasien
berhubungan 5 Observasi mengatakan rasa
dengan krisis 1. Identifikasi saat tingkat khawatirnya
situasional ansietas berubah berkurang
Hasil : Pasien
mengatakan rasa O:
khawatirnya berkurang - Pasien tampak
tenang
2. Monitor tanda-tanda - KU Baik
ansietas - TTV
Hasil : Pasien tampak TD : 110/90
tenang mmHg
N : 80x/menit
Observasi S : 36,5℃
1. Gunakan pendekatan
P : 20x/menit
yang tenang dan
meyakinkan
A : Masalah
 Hasil : Pasien dan teratasi
perawat saling percaya
P : Intervensi
Edukasi dihentikan
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Hasil : Pasien
mengetahui prosedur
yang akan dilakukan

2. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
Hasil : Terdapat kakak
yang menemani pasien

3. Latih teknik relaksasi

nafas dalam
Hasil : Pasien
melakukan saat
nyerinya datang