ASUHAN KEPERAWATAN PD NY.

S
DENGAN APPENDICITIS POST LAPARATOMY
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RS Dr R SOEPRAPTO CEPU
==========================================================
PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Januari 2014
Jam : 09.00 WIB
Ruang : Wijaya Kusuma
No Reg : 286599

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 31 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Gondang RT 03/RW 01 Ngawen

MRS : 27 Januari 2014 Jam 11.00 WIB

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. L

Umur : 37 Tahun

Hub.dengan pasien : Kakak

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan :Tani

1
1. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.1 Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri luka operasi.
1.2 Riwayat keperawatan sekarang
Sebelum masuk Rumah Sakit kira-kira dua minggu yang lalu pasien
mengeluh perut kanan bawah nyeri,sesak,demam dua hari, flatus tidak
lancar,BAB tidak lancar,mual muntah.Kemudian pasien periksa ke dr.E dan
mendapatkan obat paracetamol 3 x 1 tab,ciprofloxacin 2 x 1 tab,bisacodyl 1 x
1 tab.Setelah berobat,ternyata tidak ada perubahan.Akhirnya pasien dibawa
ke RS Dr R Soetijono Blora.Saat tiba di UGD pasien mengeluh nyeri perut
kanan bawah dan ditemukan rousing sign.TD 120/80 mmHg,HR 96 x
/menit,RR 19 x/menit.Mendapatkan therapi infus RL 20 tpm,ketorolac 1
ampul,Ranitidin 1 ampul dan cefotaxime 1 gram.Pasien didiagnosa
appendicitis acut infiltrat.Kemudian pasien opname di Wijaya Kusuma dan
dikonsulkan ke dokter bedah dengan advis cito operasi.Saat dikaji pasien
sudah dioperasi (H+1) dan mengeluh nyeri luka operasi.

1.3 keperawatan yang lalu

Sebelumnya pasien tidak pernah opname.
1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Pasien anak kedua dari empat bersaudara, Bapak dan ibu pasien sudah
meninggal, selama ini keluarga pasien yang lain tidak ada yang menderita
penyakit menular atau keturunan.

GENOGRAM

2
 Keterangan

: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

I. POLA KESEHATAN

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan kalau pasien atau anggota keluarga yang sakit di
bawa ke mantri terdekat dulu, kalau tak kunjung sembuh baru dibawa
ke puskesmas.Untuk menjaga kesehatan, pasien selalu mengupayakan
hidup bersih dan sehat di rumah.
2. Pola kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari, nasi , sayur lauk, buah
sesuai musim, minum cukup sesuai kebutuhan dan pasien tidak ada
pantangan makan.
Selama di Rumah Sakit Pasien makan dengan diit cair.
3.Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien buang air kecil 5x sehari dan BAB 1x sehari.
Selama di Rumah Sakit pasien belum BAB 2 hari dan BAK terpasang
dower catheter ( urine buang 1000 cc perhari).
4.Pola aktifitas latihan
Sebelum dirumah sakit aktivitas pasien dilakukan secara mandiri .
Selama di Rumah Sakit pasien mengatakan badan terasa lemas dan
kebutuhan sehari hari (makan,minum,mandi,BAB,berpakaian)dibantu
perawat.Tahapan mobilisasi pasien saat ini miring kanan kiri.
5.Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidur jam 21.00 dan bangun jam 04.00.
Selama di rumah sakit tidur pasien di malam hari jam 21.00 dan
bangun jam 04.00 serta tidak mengalami gangguan.

3
 6.Pola sensori dan kognitif
Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak
mengalami disorientasi.Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi,nyerinya perih cekit cekit,terus menerus.Bertambah nyeri saat
tubuh digerakkan.Skala nyeri 6.Pasien tampak meringis menahan
sakit.
7.Pola konsep diri
Pasien dan keluarga sudah mengerti jelas tentang penyakit dan
tindakan operasi yang sudah dilakukan.
8.Pola koping
Setiap nyeri muncul,pasien latihan nafas dalam untuk menghilangkan
nyerinya,tetapi nyerinya tetap tidak berkurang.
9.Pola seksual reproduksi
Pasien sebagai ibu rumah tangga, mempunyai suami Tn.S mempunyai
1 orang anak laki-laki.Hubungan suami istri dan keluarga pasien
berjalan harmonis.
10.Pola Peran Hubungan
Hubungan dengan orang lain baik, terlihat banyak saudara yang
mengantarkan ke Rumah Sakit dan menunggui pasien.
11.Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit pasien selalu beribadah dan kadang mengikuti
pengajian. Selama sakit dan dirumah sakit, pasien beribadah di tempat
tidur.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmentis
GCS : E 4 M 6 V 5.
TD :120/80 mmHg
Nadi : 88 kali / menit
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu tubuh : 36° C
Kulit : turgor kulit baik
- Kepala
Bentuk kepala mesosephal, rambut bersih, kulit kepala kebersihan
cukup, sedikit berbau karena keringat.

4
- Mata
Isokor, reflek pupil positif simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak icteric, hifema tidak di temukan,ptosis tidak di temukan.
Koordinasi gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti
pergerakan benda secara terbatas.
- Hidung
Simetris, bersih, conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada lendir/darah, pasien mampu membedakan
bau.
- Telinga
Simetris tidak ada tanda radang telinga / mastoid. Reflek terhadap
suara baik.
- Mulut
Bibir tidak cianosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak di temukan,
tonsil tidak membesar, stomatitis tidak ada, gigi terdapat plak dan
jumlah gigi masih utuh dan tidak keropos.
- Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ditemukan distensi
vena jugularis.
- Paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, tarikan inter kosta normal, tarikan
dinding dada teratur.
 Palpasi : Gerak dada simetris, Focal fremitus sama di semua
permukaan paru.
 Perkusi : Ditemukan suara dullnes pada costa 3-6 sinistra.
 Auskultasi :Suara napas lapang paru vesikuler,tidak ditemukan
wheezing dan ronchi.
- Perut
●Inspeksi :terdapat luka operasi,bersih,kering,tidak ada
pus,panjang jahitan 12 cm,lebar 1 cm.Terpasang
drain(drain keluar darah 5 cc )
●Auskultasi : bising usus (+), peristaltik usus 10 x/menit
●Perkusi : tidak ada meteorismus
●Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah sekitar jahitan,kulit
supel,tidak ada pembesaran limfe / hepar
- Ekstremitas
Terpasang Infus RL 10 tpm di ekstremitas kiri atas.

5
III. DATA PSYCHOLOGIS
 Status emosi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi tubuhnya yang sekarang.
 Gaya komunikasi
Komunikasi verbal jelas dan lancar.
 Interaksi sosial
Interaksi dengan suami dan keluarga sangat baik saat di RS, Suami dan
Anaknya selalu menunggui selama pasien di Rumah Sakit.
 Orientasi
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik, dan pasien mengetahui bahwa
dia berada di Rumah Sakit.

IV. DATA SPIRITUAL

Pasien beragama islam, selama di Rumah Sakit menjalankan ibadah di tempat
tidur .

V.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 Januari 2014

Harga normal
Hb 11,2 g/dl 12,00 – 15,00 g/dL
Leukosit 24,9 10 3/dL 3,6 – 11 10 3/uL
Trombosit 326 10 3/dL 150 – 400 10 3/uL
Gol darah A
GDS 114 80-200 mg%
Ureum 19 mg% 10,0-50,0 mg%
Creatinin 0,67 mg% 0,9-1,1 mg%

2.Pemeriksaan Foto Rongten abdomen 2 posisi tanggal 27 Januari 2014

Kesan :
Appendicitis infiltrat

VI.PENAM PILAN (SKALA KARNOFSKY)

Skala 40, atau nilai 2 skala WHO (pasien memerlukan bantuan dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari)

6
VII. PROGRAM THERAPI
RL 20 tpm
Ketorolac 1 ampul / 8 jam
Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Cefoperazon 1 gram/12 jam

7
 DAFTAR MASALAH

N TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TGL TGL

O DITEMU TERAT
JAM
KAN ASI

1 28-1- DS: Terputusnya Nyeri 28-1-2014

-nyeri luka jahitan
2014 kontinuitas
operasi
-nyeri perih cekit- jaringan
Jam cekit dan terus
sekunder
menerus
09.00 -bertambah parah pembedahan
saat badan
digerakkan
-skala nyeri 6
DO:
-pasien tampak
meringis menahan
sakit
2 28-1- DS: Kelemahan Intoleransi 28-1-2014
Pasien mengatakan
2014 umum aktivitas
badan terasa lemas
dan nyeri luka
Jam jahitan operasi
DO:
09.00 -Pasien dalam
memenuhi kebutuhan
dibantu
perawat(makan,
minum,mandi,ganti
pakaian,BAB).
-Skala karnofsky 40
atau nilai 2 skala
WHO ( Pasien
memerlukan bantuan
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-
hari
3 28-1- DO: Adanya luka Resti infeksi 28-1-2014
Ada luka jahitan
2014 sekunder
operasi panjang 12
cm,lebar 1 pembedahan
Jam cm,bersih,tidak ada
pus
09.00 Lecosit 24,9 10 3/dL
Suhu 36 0C
DS:
Pasien mengatakan
nyeri luka jahitan
operasi

8
 RENCANA KEPERAWATAN

N TGL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN
JAM

1 28-1- Nyeri b/d Tujuan: 1. nyeri. Catat lokasi,

Setelah dilakukan
2014 terputusnya karakteristik nyeri
tindakan keperawatan
kontinuitas jaringan selama 3x 24 jam 2.Pertahankan istirahat
Jam diharapkan nyeri hilang
sekunder dengan posisi semi
atau tidak dirasakan
09.00 pembedahan lagi fowler
KH:
3.Dorong untuk
-Nyeri berkurang/hilang
-pasien tampak tenang ambulasi dini
-skala nyeri 0-3
4.Ajarkan tehnik untuk
pernafasan
diafragmatik lambat
untuk membantu
melepaskan otot yang
tegang
5.Berikan analgetik
sesuai program
-Ketorolac 1 ampul/8
jam

2 28-1- Intoleransi aktivitas Tujuan: 1.  1.Bantu dan dorong

b/d kelemahan Setelah dilakukan perawatan diri
2014
umum tindakan keperawatan (kebersihan/makan/el
selama 3 x 24 jam iminasi) se- suai
Jam pasien dapat keadaan klien.
beraktivitas secara 2..Ubah posisi secara
09.00 mandiri. periodik sesuai
KH: keadaan klien.
-Pasien tidak lemas 5.  3.Evaluasi kemampuan
-Pasien dapat klien dalam
memenuhi kebutuhan pemenuhan
sehari-hari kebutuhan ADL.
(makan,minum,mandi,
BAB,ganti pakaian
3 28-1- Resti infeksi b/d Tujuan: 1.Pengontrolan tanda-
Setelah dilakukan tanda infeksi sejak dini.
2014 adanya luka
tindakan keperawatan 2.Mencegah masuknya
sekunder selama 3 x 24 jam mikroorganisme
Jam diharapkan klien tidak melalui luka
pembedahan.
akan mengalami infeksi pembedahan.

9
09.00 akibat mikroorganis 3.Membantu potensial
melalui luka sumber infeksi
pembedahan dan/atau pertumbuhan
KH: sekunder
-Tidak ada tanda-tanda 4.Lakukan ganti balut
infeksi pada luka tiap hari
-leukosit dbn 3,6-11 5.Monitor TTV
10^3 g/Dl 6.Berikan obat
-Suhu tubuh 36-370C antibiotik cefoperazon
1 gram/12 jam

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

10
Tgl/jam No TINDAKAN RESPON TTD
Dx

11
 28-1- 3 Melakukan perawatan luka DO:
2014 Luka bersih,kering,tidak ada
Jam pus,panjang 12 cm lebar 1
09.30 cm
DS:
Pasien mengatakan saat di
ganti balut terasa nyeri
10.00 1 Memberikan injeksi DO:
Suntikan masuk melalui
ketorolac 1 ampul dan
selang infus
cefoperazon 1 gram DS:
Pasien mengatakan saat
disuntik tidak sakit
12.00 2 Mengevaluasi kemampuan DO:
-ADL(makan,minum,ganti
pasien dalam memenuhi
pakaian,mandi,BAB)dibantu
ADL perawat
-Badan masih lemas
DS:
Pasien mengatakan badan
masih lemas
12.30 3 Mengukur TTV DO:
TD 120/80 mmHg
HR 86 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 365 0C
DS:-
13.00 1 Mengevaluasi nyeri DO:
Ada luka jahitan operasi
Pasien tampak meringis
menahan sakit
DS:
Pasien mengatakan nyeri
pada luka jahitan,terasa perih
cekit-cekit.muncul terus
menerus.Bertambah parah
saat tubuh digerakkan.Skala
nyeri 6.
29-1- 1,3 Memberikan injeksi DO:
Suntikan masuk melalui
2014 ketorolac 1 ampul dan
selang infus
cefoperazon 1 gram DS:
Jam Pasien mengatakan saat
08.00 disuntik tidak sakit

08.30 1,2 Memberikan latihan DO:

mobilisasi miring kanan kiri
09.00 3 Melakukan perawatan luka
Pasien dalam posisi miring
kanan
DS:
Pasien mengatakan posisi
miring kanan nyaman
DO:
Luka bersih,kering,tidak ada
pus,panjang 12 cm lebar 1
cm

12
 DS:
Pasien mengatakan saat di
ganti balut terasa nyeri
12.00 3 Mengukur TTV DO:
TD 120/80 mmHg
HR 86 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36 0C
DS:-
13.00 2 Mengevaluasi kemampuan DO:
-ADL(makan,minum,ganti
pasien dalam memenuhi
pakaian,mandi,BAB)dibantu
ADL perawat
-Badan masih lemas
DS:
Pasien mengatakan badan
masih lemas
13.30 1 Mengevaluasi nyeri DO:
Ada luka jahitan operasi
Pasien tampak meringis
menahan sakit
DS:
Pasien mengatakan nyeri
pada luka jahitan,terasa perih
cekit-cekit.muncul kadang
kadang.Bertambah parah saat
tubuh digerakkan.Skala nyeri
5
30-1- 1,3 Memberikan injeksi DO:
Suntikan masuk melalui
2014 ketorolac 1 ampul dan
selang infus
cefoperazon 1 gram DS:
Jam Pasien mengatakan saat
disuntik tidak sakit
08.00

08.15 1,2 Memberikan latihan DO:

mobilisasi miring kanan kiri Pasien dalam posisi miring
kanan
DS:
Pasien mengatakan posisi
miring kanan nyaman
09.00 3 Melakukan perawatan luka DO:
Luka bersih,kering,tidak ada
pus,panjang 12 cm lebar 1
cm
DS:
Pasien mengatakan saat di
ganti balut terasa nyeri
12.00 3 Mengukur TTV DO:
TD 120/80 mmHg
HR 86 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36 0C
DS:-

13
13.00 2 Mengevaluasi kemampuan DO:
-ADL(makan,minum,ganti
pasien dalam memenuhi
pakaian,mandi,BAB)dibantu
ADL perawat
-Badan masih lemas
DS:
Pasien mengatakan badan
masih lemas
13.30 1 Mengevaluasi nyeri DO:
Ada luka jahitan operasi
Pasien tampak meringis
menahan sakit
DS:
Pasien mengatakan nyeri
pada luka jahitan sudah
berkurang.Terasa sakit saat
diganti balut.Skala nyeri 3

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ NO CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD

JAM DX

14
28-1- 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan,terasa perih
2014 cekit-cekit.muncul terus menerus.Bertambah parah saat
Jam tubuh digerakkan.Skala nyeri 6
14.00 O: Ada luka jahitan operasi
Pasien tampak meringis menahan sakit
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi

2 S: Pasien mengatakan badan masih lemas

O: -ADL(makan,minum,ganti
pakaian,mandi,BAB)dibantu perawat
-Badan masih lemas
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
3 S:Pasien mengatakan saat di ganti balut terasa nyeri
O: Luka bersih,kering,tidak ada pus,panjang 12 cm lebar
1 cm,suhu 365 0C
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
29-1- 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan,terasa perih
cekit-cekit.muncul kadang-kadang.Bertambah parah
2014
saat tubuh digerakkan.Skala nyeri 5
O: Ada luka jahitan operasi
Jam Pasien tampak meringis menahan sakit
A:Masalah teratasi sebagian
14.00 P:Lanjutkan intervensi

2 S: Pasien mengatakan badan masih lemas

O: -ADL(makan,minum,ganti
pakaian,mandi,BAB)dibantu perawat
-Badan masih lemas
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
3 S:Pasien mengatakan saat di ganti balut terasa nyeri
O: Luka bersih,kering,tidak ada pus,panjang 12 cm lebar
1 cm,suhu 36 0C
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
30-1- 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan sudah
berkurang.Bertambah sakit saat di ganti balut.Skala
2014
nyeri 3
O: Ada luka jahitan operasi
Jam Pasien tampak meringis menahan sakit
A:Masalah teratasi sebagian
14.00 P:Lanjutkan intervensi

2 S: Pasien mengatakan badan masih lemas

O: -ADL(makan,minum,ganti
pakaian,mandi,BAB)dibantu perawat
-Badan masih lemas
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
15
3 S:Pasien mengatakan saat di ganti balut terasa nyeri
O: Luka bersih,kering,tidak ada pus,panjang 12 cm lebar
1 cm,suhu 36 0C
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi

16
17
18
19
20
21