ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN REMATIK DI BALAI

PERLINDUNGAN SOSIAL (BPS) CIPOCOK SERANG-BANTEN

PUTERI RAKHMA NOVIYANTI

NIM. 50.19.03.10.76

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG-BANTEN
2020
A. PENGKAJIAN
1. Idenitaspasien
Nama : Ny. R
Umur : 95 th
Alamat : Pandeglang
Pendidikan : Tidak Sekolah
TanggalMasuk :-
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
TanggalPengkajian : 19 Februari 2020

2. Status Kesehatan Saat Ini

Ny.R mengatakan kakinya terasa keram dan kaku

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ny.R mengatakan mempunyai penyakit rematik sudah lama sekali sejak beliau usia
50th. Ny.R juga mengatakan pernah dioperasi katarak namun beliau mengatakan lupa
kapan di operasinya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.R mengatakan dulu di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
hipertensi, diabetes, maupun penyakit menahun lainnya. Dan klien juga mengatakan
kini seorang diri karena ayah dan ibunya sudah meninggal sejak jaman belanda dulu.
5. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum  Leher
Keadaan baik, kesadaran Leher simetris tidak ada nyeri
composmentis. TD: 130/90 tekan/benjolan, tidak ada
mmHg, N 88 x/menit, RR 22 pembengkakan kelenjar
x/menit, S: 36,8oC limfe/tiroid
 Integumen Sistem pernafasan
Integritas kulit utuh, kulit  Inspeksi bentuk dada simetris.
tampak lembab. Pengembangan dada simetris
 Kepala kanan dan kiri perkusi paru
Bentuk kepala normal, resonan di ics 1-6 kanan dan kiri,
distribusi rambut merata, Auskultasi paru vesikuler.
warna rambut putih dan hitam, Sistem kardiovaskuler
tidak ada nyeri tekan dan tidak  perkusi jantung dullness di ics 2-5
teraba benjolan kiri. Auskultasi jantung lupdup
 Mata Sistem gastrointestinal
Bentuk simetris, konjungtiva  Fungsi pencernaan normal
ananemis, fungsi penglihatan Sistem perkemihan
tidak normal karena kedua  Sistem perkemihan normal, klien
mata klien sudah tidak bisa masih dapat mengontrol BAK dan
melihat karena katarak. BAB
 Telinga Sistem genitoreproduksi
Telinga simetris, fungsi  Ny.R sudah tidak menstruasi
pendengaran normal. Sistem muskuloskeletal
 Mulut dan tenggorokan  Klien mengatakan kadang-kadang
Mulut simetris, gigi tidak kakinya terasa keram dan nyeri
lengkap, keadaan mulut karena klien mempunyai penyakit
tampak kotor, tenggorokan rematik
normal.

6. Pengkajian Psikososial
 Kemampuan Ny.R dalam bersosialisasi dengan teman terlihat baik, klien terlihat
berbaur dengan yang lainnya.
a. Identifikasi Masalah Emosional :
Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? “ya”
 Apakah klien sering merasa gelisah? “ya”
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? “tidak”
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? “tidak”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?”ya”
 Ada masalah atau banyak pikiran ? “ya”
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? “tidak”
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? “tidak”
 Cenderung mengurung diri? “tidak”
Interpretasi : Masalah emosional (+)

b. Spiritual :
Kegiatan keagamaan seperti sholat 5 waktu dan pengajian sering diikuti oleh
Ny.R

7. Pengkajian Fungsional klien

a. KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK ), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet ,berpindah dan mandi “ya”
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi,dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
  Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet berpidah dan satu fungsi yang
lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain –lain ( tidak termasuk kategori di atas )
Keterangan :
Interpretasi : Mandiri

b. Modifikasi dari bathel indek

Termasuk yang manakah klien?
DENGAN MANDIRI KETERANGAN
NO KRITERIA BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis :nasi, sayur,
ikan, buah

2. Minum 5 10 Frekuensi : 6 gelas

/ hari
Jumlah : 10800cc
Jenis : air putih

3. Berpindah dari kursi 5-10 15

roda ke tempat tidur,
sebaliknya

4. Personal toilet ( cuci 5 5 Frekuensi : 3x

muka, menyisir sehari
rambut, gosok gigi )

5. Keluar masuk toilet ( 5 10

mencuci pakaian
,menyeka tubuh
,menyiram )

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
sehari

7. Jalan dipermukaan 0 15
 datar

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1x

( BAB) sehari
Konsistensi : padat

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 5x

(BAK) sehari
Warna : klien
mengatakan tidak
tahu karena klien
tidak bisa melihat

12 Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi : klien

tidak pernah
mengikuti
olahraga
Jenis : -

13 Rekreasi 5 10 Frekuensi : 1x
/pemanfaatan waktu seminggu
luang
Jenis : latihan
kosidahan

JUMLAH : 100 : ketergantungan sebagian

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH N PERTANYAAN
O

√ 01 Tanggal berapa hari ini

√ 02 Hari apa sekarang ini

√ 03 Apa nama tempat ini

√ 04 Dimana alamat anda

√ 05 Berapa umur anda

√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu anda

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

=8 =2

Score Total 2 (fungsi intelektual utuh)

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7 – 10 : Kerusakan intelektual berat
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

KRITERIA
No KOGNITIF MAKS KLIEN

1. Oreintasi 5 1 Menyebutkan dengna benar

 Tahun
√Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada?

√ Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
√Kota Serang
 PSTW .........
√Wisma Kenanga
2. Registrasi 3 0 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Obyek
 Obyek
 Obyek
(klien tidak bisa melihat
karena kedua matanya
katarak)
3. Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
93, 86, 79, 72, 65

4. Mengingat 3 0 Minta klien untuk megulangi

ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar. 1
point untuk masing-masing
obyek.

5. Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien auatu

 benda dan tanyakan namanya
pada klien misal..
Jam tangan
Pulpen

Minta klien untuk mengulangi

kata berikut : “tak ada jika, dan
atau, tetapi”. Bila benar, nilai
satu point.
√Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
√Ambil kertas di tangan anda
√Lipat dua
√Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai point 1)
√“Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
30 11 Terdapat kerusakan aspek fungsi
TOTAL NILAI mental berat

Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
9. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Tinneti, Me Dan
Ginter,Sf,1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan komponen di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat pertama kali berdiri.
Nilai : 1
2) Duduk ke kursi (dimasukan ke dalam analisis )
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Kerterangan : (*) Kursi yang keras tanpa lengan
Nilai : 0
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan –lahan sebanyak 3 kali )
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
4) Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)
Nilai : 1
 5) Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Nilai : 1
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
Nilai : 1
7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun.
Nilai : 1

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Nilai : 1
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Nilai : 0
3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai : 0
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 0
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 0
6) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan
Nilai : 1

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut :
 0–5 : Risiko jatuh rendah
 6 – 10 : Risiko jatuh sedang
 11 – 15: Risko jatuh tinggi
Keterangan : 8 (Risiko jatuh sedang)
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Risiko jatuh dibuktikan Lanjut Usia Risiko Jatuh
dengan: usia ≥65 tahun,
penggunaan alat bantu
berjalan dan gangguan Perubahan
penglihatan biologis/fisik

Penurunan aktivitas

Penurunan fungsi
otot, pendengaran
dan penglihatan

Katarak

Risiko Jatuh

DS: Lanjut Usia Defisit Pengetahuan

- Ny.R mengatakan Perubahan

biologis/fisik
“tidak tahu apa itu
Osteoartritis atau
Reaksi faktor R.
rematik, makanan Dengan antibodi,
yang tidak boleh faktor metabolik,
infeksi virus
dimakan dll
- Ny.R mengatakan
Reaksi peradangan
“taunya saya cuma
bawaan penyakit
Kurang informasi
sudah tua” tentang proses
- Ny.R mengataka penyakit
“saya juga jarang
untuk olah raga apa Defisit
 lagi jalan pagi” Pengetahuan
- Ny.R mengatakan “
saya sering terasa
linu-linu dan kadang
keram kalau
kelamaan duduk”
DO :
- Tampak memegang
lututnya yang sakit
- Klien terlihat
bingung ketika di
tanya tentang
Osteoartritis atau
rematik
C. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA AKTIVITAS
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Risiko jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Pemantauan - Identifikasi defisit kognitif atau fisik
dibuktikan dengan keperawatan, maka Tingkat jatuh Risiko pasien yang dapat meningkatkan
usia ≥65 tahun, menurun dengan kriteria hasil : Jatuh potensi terjatuh di lingkungan tertentu
penggunaan alat - Jatuh saat berdiri cukup - Identifikasi perilaku dan faktor yang
bantu berjalan dan menurun mempengaruhi risiko jatuh
gangguan - Jatuh saat berjalan cukup - Identifikasi riwayat jatuh
penglihatan menurun - Identifikasi karakteristik lingkungan
- Jatuh dari tempat tidur cukup yang dapat meningkatan potensi jatuh
menurun (misal lantai licin dan tangga terbuka)
- Jatuh saat nauk tangga cukup - Monitor kemampuan untuk pindah dari
menurun tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
- Jatuh saat dikamar mandi
cukup menurun
2. Pencegahan - Orientasikan ruangan pada pasien
Jatuh - Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri

2. Defisit Setelah dilakukan asuhan Pengajaran Proses - Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
keperawatan, maka tingkat Penyakit
pengetahuan dengan proses penyakit yang spesifik
pengetahuan meningkat dengan
tentang rematik b.d kriteria hasil: - Jelaskan tanda dan gejala yang umum
- Perilaku sesuai anjuran
kurang terpapar dari penyakit sesuai kebutuhan
cukup meningkat
informasi ditandai - Kemampuan menjelaskan - Berikan informasi pada pasien
pengetahuan tentang suatu mengenai kondisinya sesuai kebutuhan
dengan Ny.R
topik cukup meningkat
mengatakan “tidak - Perilaku sesuai dengan
tahu apa itu pengetahuan
- Pertanyaan tentang masalah
Osteoartritis atau
yang dihadapi cukup
rematik, makanan menurun
yang tidak boleh
dimakan dll, Ny.R
mengatakan
“taunya saya cuma
bawaan penyakit
sudah tua”, Ny.R
mengataka “saya
juga jarang untuk
olah raga apa lagi
jalan pagi”, Ny.R
mengatakan “ saya
sering terasa linu-
linu dan kadang
keram kalau
kelamaan duduk”,
Tampak memegang
lututnya yang sakit,
dan klien terlihat
bingung ketika di
 tanya tentang
Osteoartritis atau
rematik

D. Implementasi Keperawatan
TGL NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
21-02-2020 1 - Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi
terjatuh di lingkungan tertentu
R/ klien mengatakan kakinya kadang sakit saat berjalan, klien juga tidak bisa
melihat karena katarak

- Identifikasi riwayat jatuh

R/ klien mengatakan 2 hari yang lalu terjatuh di kamar mandi

- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatan potensi jatuh (misal

lantai licin dan tangga terbuka)
R/ lantai yang diluar sedikit licin karena ada lumutnya

- Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
R/ klien bisa melakukannya

- Orientasikan ruangan pada pasien

R/ klien sudah mengetahui tiap sudut ruang kenanga

- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

R/ klien mengikuti anjuran

- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat

berdiri
R/ klien mengerti

21-02-2020 2 - Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spesifik
R/ klien mengatakan belum begitu mengetahui tentang penyakit rematik
- Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit sesuai kebutuhan
R/ klien mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan
- Berikan informasi pada pasien mengenai kondisinya sesuai kebutuhan
R/ klien mengetahui kondisinya saat ini
22-02-2020 1 - Mengukur TTV:
R/ TD: 130/80 mmHg, R: 21x/mnt, S: 37,1°C, N: 78x/mnt
- Memberikan terapi obat sesuai intruksi
R/ paracetamol 2x500 mg
2 - Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spesifik
R/ klien mengatakan sudah tau namun kadang-kadang lupa dengan apa yang
sudah dijelaskan kemarin
- Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit sesuai kebutuhan
R/ klien senang diberikan informasi terkait rematik