UNIVERSITAS FALETEHAN

KEPERAWATAN GERONTIK

LAPORAN KASUS PADA LANSIA DENGAN MASALAH HIPERTENSI

SISKA
(5021031095)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021/2022
 FORMAT LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Hipertensi

1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 61 Tahun
Alamat : Jerang ilir, cilegon
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke panti wredha : Tanggal pengkajian: 14 Desember 2021

1. Status Kesehatan Saat Ini.

Klien mengatakan sering nyeri kepala. Nyeri bertambah apabila beraktivitas dan
berkurang saat beristirahat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam dengan
skala nyeri 5. Nyeri paling dirasakan ketika malam hari.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dahulu dia sering mengkonsumsi daging kambing, makan
yang berminyak dan beelemak, dan mengkonsumsi kopi. Klien mengatakan bahwa dia
belum pernah di rawat di RS.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ingat dengan penyakit yang diderita keluarganya. dan tidak
tahu apakah ibunya pernah mempunyai penyakit atau tidak, karena selama masih hidup
ibunya dan ayahnya terlihat sehat-sehat saja.
4. Tinjauan Sistem ( jelaskan tentang kondisi system – system dibawah ini yang
terdapat pada klien )
 Keadaan umum  Payudara
Keadaan baik, kesadaran Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak
composmentis. TD : 160/95 mmHg, ada nyeri tekan dan benjolan
N 90 x/menit RR 19x/menit S  Sistem pernafasan
36,7oC Inspeksi bentuk dada simetris.
 Integumen Pengembangan dada simetris kanan
Integritas kuit utuh, kulit tampak dan kiri perkusi paru resonan di ics 1-6
lembab. kanan dan kiri, Auskultasi paru
 Kepala vesikuler.
Bentuk kepala normal, distribusi  Sistem kardiovaskuler
rambut merata, warna putih dan Normal
hitam, tidak ada nyeri tekan dan  Sistem gastrointestinal
tidak teraba benjolan, Fungsi pencernaan normal
 Mata  Sistem perkemihan
Bentuk simetris, konjungtiva Fungsi perkemihan normal
ananemis, skera an ikterik, fungsi  Sistem genitoreproduksi
penglihatan normal pasien dapat (wanita)
membedakan warna dan dapat Klien sudah tidak menstruasi
melihat benda dengan cukup jelas.  Sistem muskulskeletal
 Telinga Fungsi muskulo normal
Telinga simetris, fungsi
pendengaran normal.
 Mulut dan tenggorokan
Mulut simetris gigi tidak lengkap
keadaan mulut tampak sedikit kotor
tenggorokan normal.
 Leher
Leher tamapak simetris tdak ada
nyeri tekan dan benjolan
5. Pengkajian psikososial
 5.1 Psikososial :
Kemampuan klien dalam bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga baik. Harapan
klien di masa tuanya dia ingin selalu sehat dan ingin selalu berkumpul dengan
keluarganya.

5.2 Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan
1 jawaban “ ya “

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur /penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Interpretasi : Masalah emosional positif (+)

5.3 Spiritual :
Klien sering mengikuti kegiatan kegamaan seperti shalat dan pengajian di masjid
bersama tetangganya.

6. Pengkajian Fungsional klien

6.1 KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
  Mandiri dalam makan ,kontinensia (BAB, BAK ), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet ,berpindah dan mandi : “Ya”
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi,dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian ke toilet berpidah dan satu fungsi yang lain
 Ketrgantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain –lain ( tidak termasuk kategori di atas )
Interpretasi : Mandiri

6.2 Modifikasi dari bathel indek

Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi, lauk
dan sayur
2. Minum 5 10 Frekuensi : > 5
gelas perhari
Jumlah : 1 Liter
Jenis : Air putih
3. Brpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 5 5 Frekuensi : 3x
menyisir rambut,gosok gigi) sehari
5. Keluar masuk toilet 5 10
( mencuci pakaian ,menyeka
tubuh ,menyiram )
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel ( BAB) 5 10 Frekuensi : 1x
sehari
Konsistensi : padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : >3x
 sehari
Warna : Kuning
jernih
12 Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi : 1x
seminggu
Jenis :
13 Rekreasi /pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1
waktu luang minggu sekali
Jenis : Jalan-Jalan
Jumlah : 125
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

7 Pengkajian Status Mental Gerontik

7.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini

 02 Hari apa sekarang ini

 03 Apa nama tempat ini

 04 Dimana alamat anda

 05 Berapa umur anda

 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 09 Siapa nama ibu anda

  10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
 = 10 =0
Skor Total 10

1
Score total =
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7 – 10: Kerusakan intelektual berat

K 7.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)

 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
ASPEK NILAI NILAI
KRITERIA
No KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Oreintasi 5 4 Menyebutkan dengna benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Banten
 Kota : Lebak
 PSTW .........
 Wisma
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek : Pulpen
 Obyek : Kertas
 Obyek : Hp
3. Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93, 86, 79, 72, 65
4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk megulangi ketiga obyek pada
No.2 (registrasi) tadi. Bila benar. 1 point untuk
masing-masing obyek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien auatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “tak ada
jika, dan atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai point 1)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
  Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
23
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil : Aspek Kognitif dari fungsi mental baik

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA (TINNETI, ME DAN

GINTER,SF, 1998 )
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan komponen di bawah ini ,atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :
1) Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu ,tidak
stabil pada saat pertama kali berdiri.
Nilai : 0
2) Duduk ke kursi (dimasukan ke dalam analisis )
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Kerterangan : (*) Kursi yang keras tanpa lengan
Nilai : 0
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan –lahan sebanyak 3 kali )
 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
4) Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
Nilai : 1
5) Perputaran leher
Menggerakkan kaki,menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Nilai : 1
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kai, tidak stabil, memgang sesuatu
untuk dukungan
Nilai : 1
7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal pulpen)
dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun
Nilai : 0
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
a) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Nilai : 0
b) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Nilai : 0
c) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai : 0
d) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 0
e) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
Nilai : 0
f) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memgang
obyek untuk dukungan
Nilai : 0

Interpretasi hasil : 4 (Risiko Jatuh Rendah)

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut :
 0–5 : Risiko jatuh rendah
 6 – 10 : Risiko jatuh sedang
 11 – 15 : Risko jatuh tinggi
9. PATHWAY

K
P

P
K
V

D
G

N
10. ANALIASZA DATA:
No Data Menyimpang Etiologi (Pohon Masalah
Masalah)
1 DO : Riwayat hipertensi Nyeri Akut
↓
1. TD 160/95 mmHg
Kerusakan vaskuler
2. Skala nyeri 5 pembuluh darah
↓
DS : Perubahan struktur
1. Klien mengeluh nyeri kepala
Vasokontriksi
↓
Gangguan sirkulasi
↓
TD meningkat
↓
Merangsang
reseptor nyeri
↓
Nyeri Akut
2 DO : Riwayat hipertensi Defisit Pengetahuan
↓
DS :
Perubahan status
1. Klien menanyakan masalah kesehatan
yang dihadapi ↓

Kurang terpapar
informasi kesehatan
↓
Defisit
Pengetahuan

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
 12. ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Aktivitas (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri Observasi
fisiologis, dibuktikan dengan : keperawatan selama 3x24 jam,  Identifikasi kualitas nyeri
DO : maka didapatkan “Tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
 TD 160/95 mmHg menurun”, dengan kriteria hasil :  Identifikasi rrespon nyeri non verbal
 Skala nyeri 5  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat
 Meringis menurun dan memperingan nyeri
DS :
 Klien mengeluh nyeri  TD membaik  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
kepala tentang nyeri
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab periode dan pemicu
nyeri
  Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemerian analgetik
2 Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan asuhan Edukasi kesehatan Observasi
kurang terpapar informasi, keperawatan selama 3x24 jam,  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dibuktikan dengan : maka didapatkan “tingkat menerima informasi
DO : pengetahuan meningkat”, dengan  Identifikasi
DS : kriteria hasil : Terapeutik
 Klien menanyakan masalah  Kemampuan menjelaskan  Sediakan materi dan media pendidikan
yang dihadapi
pengetahuan tentang suatu kesehatan
topik meningkat  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Perilaku sesuai dengan kesepakatan
pengetahuan meningkat  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Perilaku membaik Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
DOKUMENTASI