Asuhan Keperawatan Pada Tn.

A Dengan Diabetes Melitus di Puskesmas Cibiru

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan gerontik

Oleh:
Imas Masriyah 201FK01002
3A

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
TAHUN 2022
A. PENGKAJIAN

A. Identitas klien
Nama : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 77 Tahun Suku : Sunda
Alamat : Pasir Jati RT 4 RW 1 Agama : Islam
Pendidikan : SMIP Status perkawinan :
Menikah
Tgl Pengkajian : Senin, 27 Desember 2022

B. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan kulitnya kering serta gatal pada ekstermitas bawah, Klien mengatakan
sulit menggerakan ekstermitas bawah bagian kanan, Klien mengatakan lemah untuk
beraktifitas dan selalu membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktifitasnya

C. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat diabetes mellitus dari tahun 1985 (37 tahun), dan
untuk pengobatannya selama ini klien dilakukan suntik insulin
D. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota yang memiliki penyakit yang sama
E. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi system-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
 Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6)
-TTV
TD : 100/60 mmHg
N: 80x Menit
R: 22x Menit
S : 36,5 C
Gds: 150 mg/dl
▪ Sistem Kardiovaskuler :
Saat diinspeksi bentuk dada simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat edema. Saat
dipalpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada penonjolan/pembengkakan. Saat diperkusi
suara jantung pekak (ICS III/IV). Saat diauskultasi suara jantung lupdub (ICS II/III)
 Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, Suara nafas vaskuler,
irama reguler
 Sistem integument
Kulit tampak kering, warna kulit tidak merata (sebagian menghitam dibagian
ekstermitas bawah) terdapat perubahan warna kulit, untuk turgor kulit kurang elastis,
keadaan kuku kotor, suhu akral hangat , kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang,
turgor kembali dalam ± 2 detik.
  system sensori
Mata : Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, Pupil mengecil saat diberi cahaya,
Lapang pandang : Baik, terbukti pasien dapat megikuti arah jari dalam jarak beberapa
cm. Tes fungsi penglihatan : Penglihatan pasien buram saat melihat sesuatu dengan
jarak agak jauh
▪ System saraf
 Nervus olfaktorius : klien memiliki penciuman yang baik
 Nervus optikus : : Penglihatan pasien buram saat melihat sesuatu dengan jarak
agak jauh
 Nervus okulomotorius : klien dapat menggerakan kelopak mata ke atas,
 Nervus trachealis : klien dapat melirik ke samping dan ke bawah
 Nervus trigemnus : klien dapat membuka rahang
 Nervus facialis : klien dapat mengangkat alis dengan simetris
 Nervus abdusen : klien dapat melirik ke kanan dan ke kiri
 Nervus auditorius :klien dapat mendengar suara perawat dengan jelas
 Nervus glosofaringeus : klien dapat membedakan antara air putih dan teh
 Nervus vagus : klien dapat menelan dengan baik
 Nervus asesoris : klien dapat menggerakan bahu ke atas dan bawah meskipun perlahan-
lahan
 Nervus hipoglasus : klien dapat menggerakan lidah
 System reproduksi 
TN.A mengatakan tidak ada rasa nyeri ketika Buang Air Kecil atau Buang Air Besar
 System musculoskeletal
Ekstermitas atas:
Saat di inspeksi panjang tangan simetris, tidak ada kelainan pada jari tangan,
intergritas kulit baik, tidak terdapat lesi, jumlah jari lengkap. Pada saat di palpasi akral
hangat, CRT >2 detik.
Estermitas Bawah: 
Panjang kaki simetris , jumlah jari kaki tidak lengkap, jari kaki kanan bagian tengah terputus
karena DM, kaki klien mengalami kelemahan, terdepat edema di kaki sebelah kiri, dan
terdapat bekas luka dm di kedua kaki. Kekuatan otot 2 3.

F. Pengkajian psikososial dan spiritual

1. Psikososial
 Kemampuan bersosialisasi saat ini baik selalu berkomunikasi dengan anggota
keluarganya
2. Identifikasi masalah emosional
Terkadang klien mengalami sukar tidur
3. Spiritual
Klien beragama islam dan menunaikan ibadah shalat 5 waktu

G. Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial

- Pengkajian Status Fungsional
a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori G karena mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah
dan salah satu fungsi yang lain dikarenakan kelemahan.
.
b. Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 Frekuensi :
3x sehari

Jumlah :
secukupnya

Jenis :
Nasi, Sayur,
lauk pauk
2. Minum 5 Frekuensi :
6-8 kali/
perhari

Jumlah :
Satu gelas

Jenis :
Air putih
3. Berpindah dari kursi roda ketempat tidur, 5 Hanya
sebaliknya berbaring
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 Di seka
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 Di seka
menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 Di seka
7. Jalan dipermukaan datar 0 Hanya
berbaring
8. Naik turun tangga 5 Tidak
melakukan
9. Mengenakan pakaian 5 Di bantu
10. Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 2-
 3 x dalam
seminggu
Konsistensi :
lunak
11. Kontrol bladder (BAK) 5 3-5x sehari
12. Olah raga /latihan 5 Tidak
melakukan
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 Tidak
melakukan
Hasil 50 : Ketergantungan total

C. Sullivan Indeks Kats (Posisi dan Keseimbangan Lansia)

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal Tidak mampu 1
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata Tidak mampu 1
3. Berdiri dengan kaki rapat Tidak mampu 1
4. Berdiri dengan satu kaki Tidak mampu 1
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Tidak mampu 1
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk Tidak mampu 1
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari Tidak mampu 1
kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus Tidak mampu 1
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Tidak mampu 1
10. Berjalan menyamping Tidak mampu 1
11. Berjalan mundur Tidak mampu 1
12. Berjalan mengikuti lingkaran Tidak mampu 1
13. Berjalan pada tumit Tidak mampu 1
14. Berjalan dengan ujung kaki Tidak mampu
Jumlah 14

Setelah dikaji didapatkan Nilai : 14 yang termasuk klien tidak mampu melakukan
aktivitas

Keterangan: 4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai: 42-56 : mampu melakukan aktivitas

28-41 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
13 : tidak mampu melakukan
H. Pengkajian Kongnitif
b. Pengkajian Status Mental Gerontik
Short Potable Mental Status Questioner (SPSMQ)
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN JAWABAN
√ 01. Tanggal berapa hari ini ? Tanggal 26
√ 02. Hari apa sekarang ? Senin
√ 03. Apa nama tempat ini ? Rumah
√ 04. Dimana alamat anda ? Manisi
√ 05. Berapa umur anda ? 77 tahun
√ 06. Kapan anda lahir ? (minimal 1945
tahun lahir)
√ 07. Siapa presiden Indonesia Jokowi
sekarang ?
√ 08. Siapa presiden Indonesia SBY
sebelumnya ?
√ 09. Siapa nama ibu anda ? Ny. A
√ 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap 17 , 14 , 11
pengurangan 3 dari tiap angka
baru semua secara menurun.
∑= ∑=

Score total
10
Interprestasi data
 Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh

b. MMSE ( Mini Mental Status Exam )

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun : 2022
 Musim : Hujan
 Tanggal : 26
 Hari : Senin
 Bulan : Desember
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara : Indonesia
 Profinsi :Jawa Barat
 Kota : Bandung
 Di : Cibiru
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
3 objek tadi (untuk disebutkan)
 Buku
 Handpone
 Pulpen
4. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O KOGNITIF MAKS KLIEN
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65

Klien menghitung pertanyaan

semuanya
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada No. 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1point
untuk masing-masing objek.

Klien mampu mengulang objek

yang disebutkan
6. Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
 (Misal jam tangan)
 (Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut “ Tak ada jika, tetapi. Bila
benar 1 point.

 Pertanyaan 2 buah : tak

ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah
” Ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai’.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah point 1)
 ”Tutup mata anda”.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Klien bisa menyebutkan benda

yang ditunjuk pemeriksa. Selain
 N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O KOGNITIF MAKS KLIEN
itu, klien bisa mengambil kertas,
melipat jadi dua, dan menaruh
dibawah sesuai perintah. Klien
dapat menulis satu kalimat.
Total Nilai 30

Interpretasi hasil : 30 (>23)

Keterangan : Terdapat aspek kognitif dan fungsi mental baik

I. Pengkajian Afektif

Skala Depresi Geriatrik yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya
atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

1 Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda ? (ya)

2 Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda ? (ya)
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong ? (tidak)
4 Apakah Anda sering bosan ? (ya)
5 Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (ya)
6 Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? (tidak)
7 Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)
8 Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pagi
hari dan melakukan sesuatu yang baru ? (ya)
9 Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan Anda dari pada yang lainnya ? (ya)
10 Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (ya)
11 Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang ? (tidak)
12 Apakah Anda merasa penuh berenergi ? (ya)
13 Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda takada harapan ? (tidak)
14 Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda ?
(ya)
Penilaian :

 Skor 0-9 : tidak depresi

 Skor 10-19 : depresi sedang
 Skor 20-30 : depresi berat

- Setelah dikaji penilain : Skor 4 , Klien tidak depresi

J. Pengkajian Status Sosial

NO ITEMS PENILAIAN KADANG – TIDAK
SELALU
KADANG PERNAH
(2)
(1) (0)
1. A : Adaptasi √
 Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga ( teman-
teman ) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga
(teman- teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah saya.
3. G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga
( teman- teman ) saya menerima &
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4. A : Afeksi √
Saya puas dengan cara keluarga
(teman- teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5. R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon

Penilaian :
• Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
• Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga
sedang
• Nilai 7-10 : Disfungsi keluarga
ringan / baik
K. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF,
1998)
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. (1)
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. (1)
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali.
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (1)
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata (0)

 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. (0)
 Gerakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan. (1)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun. (1)

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 (satu) jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan. (1)
 Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm). (1)
 Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai. (1)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan ; bergoyang,
memegang objek untuk dukungan. (1)
Interpretasi hasil : 11
 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

L. PENGKAJIAN KECEMASAN
Mendeteksi kecemasan (lingkari jawaban paling sesuai) :

1. Merasa lebih gugup lebih dari biasanya

2. Merasa takut tanpa alasan jelas
3. Merasa tubuh berantakan
4. Mudah marah, tersinggung dan panik
5. Kesulitan mengerjakan sesuatu, sesuatu yang buruk akan terjadi
6. Tangan dan kaki sering gemetar
7. Sering sakit kepala, nyeri leher, nyeri otot
8. Merasa badan lemah
9. Tidak bisa istirahat atau duduk tenang
10. Merasa jantung berdebar keras dan cepat
11. Sering mengalami pusing
12. Sering pingsan atau akan pingsan
13. Mudah sesak nafas atau tersengal
14. Merasa kaku/mati rasa dan kesemutan pada jari
15. Sering sakit perut, gangguan pencernaan
16. Sering kencing lebih dari biasanya
17. Merasa tangan dingin/basah oleh keringat
18. Wajah terasa panas kemerahan
19. Sulit tidur/tidak dapat istirahat malam
 20. Mengalami mimpi-mimpi buruk
Keterangan :
skor ≥ 24 cemas
skor < 24 tidak cemas

M. Pengkajian Lingkungan pada Lansia

a. Berapa buahkah kamar khusus untuk penderita ? 1 buah kamar
Kamar tidur ya / tidak, dipakai sendiri / bersama dengan .....
Kamar mandi : ya / tidak
WC : ya / tidak
Dapur : ya / tidak
Kamar duduk : ya / tidak
b. Berapakah jumlah ruang yang ada di rumah penderita ? 4 ruangan
c. Apakah penderita harus naik turun tangga bila masuk / keluar rumah ? tidak
d. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman ? aman
e. Bagaimana kebersihan rumah tersebut ? kurang bersih, terlihat kotor
f. Apakah rumah cukup berventilasi ? Cukup
g. Apakah terdapat tanda-tanda kurang terurus (neglect) ? Ya
Tumpukan buku, pakiaan
h. Daftar keamanan: ya / tidak
1) Apakah penderita dapat :
- Membuka / mengunci pintu
- Mencapai sakelar lampu
- Mencari pertolongan bila perlu
- Berjalan dalam rumah dengan aman (WC, Kamar mandi, meja makan, ruang
tamu, dan lain-lain)
- Tidak
2) Apakah terdapat bahaya yang jelas / nyata ?
- Fitting lampu yang bertumpuk-tumpuk
- Kabel listrik yang telanjang
- Penyinaran yang tak terang (YA)
- Perabotan yang berserakan (YA)
- Perabotan/ mebel yang tak aman (mudah patah, ringkih, mudah terguling,
dan sebagainya)
i. Daftar bahaya/ penyebab jatuh :
1) Lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang dengan baik :
1 Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol di sana sini, yang
mungkin menyebabkan terpeleset/ jatuh. (YA)
2 Pencahayaan cukup terang dan tidak silau. (KURANG)
 3 Penempatan lampu cukup baik, terutama di deket tangga atau tempat lalu
antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu di tempat beresiko
tinggi kalau perlu dari jenis yang bisa berpendar. (TIDAK)
4 Telepon ditempatkan sedemikian sehingga tidak perlu harus bergegas utnuk
menjawab panggilan. (TIDAK)
5 Kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu harus di perpendek &
dipakukan ke dinding. (YA)
6 Tak terdapat barang berserakan di jalan tempat lampu. (YA)
2) Kamar mandi :
1) Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila
di perlukan. (YA)
2) Permukaan lantai pancuran atau bak rendam tak licin. Bila mempergunakan
pelapis bak rendam harus dari kwalitas baik. (YA)
3) Belakang keset harus berlapis karet yang tak bisa licin. (TIDAK)
4) Drainase air harus baik hingga mencegah lantai licin setelah dipakai mandi.
(YA)
3. Kamar tidur :
1) Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau
tergelincir, terutama di jalan lalu ke kamar mandi. (YA)
2) Terdapat meja di samping tempat tidur utnuk meletakkan kacamata atau
barang lain, sehingga tidak diletakkan di lantai di samping tempat tidur. (YA)
4. Dapur : (Tidak terkaji)
1) Lantai terbuat dari bahan tak licin.
2) Tumpahan-tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset.
3) Bahan untuk membersihkan dan memasak diletakkan di tempat yang tak
terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tak perlu memanjat) atau
terlalu pendek (untuk orang yang sering merasa geleyeung setelah
membungkuk.
4) Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci tangan.
5) Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya
agak tinggi.
5. Kamar duduk :
1) Keset-keset tidak terletak di atas karpet atau terserah di sana sini. (YA)
2) Mebel/ perabotan diletakkan sedemikian sehingga jalan lalu cukup lebar
(TIDAK).
3) Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk atau
bangkit. (YA)
6. Tangga :
1) Terdapat ril pegangan yang kuat di kedua sisi anak tangga, termasuk anak
tangga ke lantai dasar. (YA)
2) Lantai anak tangga tidak licin. (YA)
3) Bahan / barang-barang tidak di letakkan di lantai anak tangga terbawah atau
lantai anak tangga teratas. (YA)
4) Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna
terang untuk menandai awal dan akhir tangga. (TIDAK)
7. Di luar rumah :
1) Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaan baik. (YA)
2) Jalan lalu harus bebas dari lumpur atau air di musim hujan, sehingga
mencegah terpeleset atau jatuh. (YA)
3) Anak tangga / ril pegangan harus terpasang kuat / baik. (YA)
 1. Analisa Data

No Data Interprestasi Masalah

1. DS: Pigmentasi Kulit Gangguan
- Klien mengatakan Integritas Kulit
kulitnya kering serta
gatal pada ekstermitas
bawah

DO:
- Kulit tampak kering
- Warna kulit tidak
merata (sebagian
menghitam dibagian
ekstermitas bawah)
- Klien tampak sering
menggaruk kakinya
- Kaki kanan pada jari
tengah klien terputus
akibat DM
- Tampak bekas luka di
mata kaki sebelah
kanan dan kaki kiri
oedema
- Kesadaran compos
mentis GCS 15
( E4M6V5 )
- Tanda-Tanda Vital
TD: 100/60mmHg
N: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 37 C
2. DS: Penurunan Kekuatan otot Gangguan
- Klien mengatakan sulit mobilitas fisik
menggerakan
ekstermitas bawah
bagian kanan
- Klien mengatakan
lemah untuk
beraktifitas
- Klien mengatakan
selalu membutuhkan
bantuan orang lain
untuk melakukan
aktifitasnya

DO:
- Kekuatan otot klien
 menurun 2 3
- Terdapat oedema di
ekstermitas bawah
bagian kiri
- Aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
- Rentang gerak
(ROM) menurun
- Klien terlihat lemah
dan hanya berbaring
ditempat tidur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tanggal Nama Tanda

O Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan

1. Gangguan Integritas Kulit 26 desember Imas

berhubungan dengan pigmentasi 2022
kulit (D.0129)
2. Gangguan mobilitas fisik 26 Imas
berhubungan dengan Kekuatan otot desember
meurun (D.0054) 2022

II.
 III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N Diagnosa INTERVENSI
O Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1. Gangguan Setelah dilakukan SIKI (I.11353) 1. Mengetahui kondisi
Integritas Kulit tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab kulit untuk dilakukan
berhubungan selama 1x kunjungan gangguan integritas kulit pilihan intervensi yang
dengan rumah dalam 30 menit, 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tepat
pigmentasi kulit diharapkan masalah tirah baring 2. Mencegah tekanan
(D.0129) kerusakan integritas kulit 3. Gunakan produk berbahan pada kulit
dapat berkurang dengan patrolium atau minyak pada 3. Mengoptimalkan
kriteria hasil: kulit kering fungsi perlindungan
- Hidrasi kulit 4. Anjurkan meningkatkan dan kelembaban agar
meningkat asupan nutrisi kulit tidak terlalu
- Kerusakan 5. Anjurkan tidak menggaruk kering
lapisan kulit area yang gatal 4. Meningkatkan
menurun 6. Anjurkan mandi dan metabolism dan
- Tekstur kulit menggunakan sabun kesehatan kulit
membaik secukupnya 5. Agar tidak
- Kulit tidak kering memperparah keluhan
dan gatal 6. Mandi 2 kali sehari
membantu kulit agar
tetap bersih

2. Gangguan Setelah dilakukan SIKI (I.05173)

mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Untuk mengetahui
berhubungan selama 1x kunjungan saat melakukan pergerakan toleransi fisik saat
dengan Kekuatan rumah dalam 30 menit, 2. monitor kondisi umum bergerak
otot meurun diharapkan mobilitas selama melakukan 2. untuk mengetahui
(D.0054) fisik meningkat dengan mobilisasi kondisi umum saat
kriteria hasil 3. fasilitasi melakukan melakukan mobilisasi
- Pergerakan pergerakan, jika ada 3. untuk membantu
ekstremitas 4. libatkan keluarga untuk dalam pergerakan
bawah meningkat membantu pasien dalam 4. untuk membantu
- Skala kekuatan meningkatkan pergerakan pasien dalam
otot bertambah 5. Jelaskan tujuan dan meningkatkan
- gerak (ROM) prosedur mobilisasi pergerakan
meningkat 6. ajarkan mobilisasi 5. agar pasien
- Mampu sederhana yang harus mengetahui tujuan dari
melakukan dilakukan mobilisasi
aktivitas mandiri 6. agar pasiem mampu
melakukan
moobilisasi sederhana
secara mandiri
PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
JAM DP Tindakan Nama
Tanggal danTanda
Tangan
26 11.00 - Bina hubungan saling percaya dengan Imas
desember klien
2022 - Melakukan pengkajian pada lansia
- Pemeriksaan ttv
Hasil: Compos mentis
TD : 100/60 mmHg
N: 80x Menit
R: 20x Menit
S : 36,5 C
Gds: 150 mg/dl

- Mengidentifikasi penyebab gangguan

integritas kulit
Hasil: Klien mengatakan kulitnya
gatal dan menghitam pada ekstermitas
bawah karena bekas luka DM

- Mengidentifikasi toleransi fisik saat

melakukan pergerakan
Hasil: Tn. A mengatakan terbatas
dalam melakukan pergerakan

- Memotivasi pasien agar merubah

posisi tiap 2 jam sekali

28 13.00 - Pemeriksaan ttv Imas

desember TD: 110/600mmHg,
2022 N: 70 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 37,1oC

- Menjelaskan tentang vasilitas

kesehatan: BPJS

- Mengajarkan dan membantu klien

mobilisasi
Hasil: Klien miring kanan dan kiri

- Melakukan massase pada ekstermitas

 bawah

- Menyediakan materi media

pendidikan kesehatan berupa leaflet
mengenai perawatan luka dan nutrisi
yang baik untuk DM
Hasil: Tn.L mengatakan lebih mudah
menerima informasi dalam bentuk
bacaan dan gambar

V. EVALUASI
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama danTanda
Tangan

30 1 S: Klien mengatakan gatalnya IM

Desember berkurang
2022
O: Kerusakan lapisan kulit menurun,
tekstur kulit membaik
TD: 110/600mmHg,
N: 70 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 37,1oC

A: tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi

30 II S: Klien mengatakan anggota tubuh IM

Desember bagian bawah bisa digerakan secara
2022 perlahan

O:
- Pergerakan ekstermitas bawah
meningkat
- Gerakan (ROM) menigkat
A:
Masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi