ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

I DENGAN GANGGUAN
MUSKULOSKELETAL AKIBAT REMATIK DI PANTI WREDA
SITI KHODIJAH CIREBON

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :
1. Dina Syania
2. Khoirul Firmansyah
3. Maulana Achmad Rifaldi
4. Rika Oktaviara

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

Jl. Buntet Pesantren Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon
Telp/Fax: (0231) 635747/636985
2022/2023
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. I
Umur : 87 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Cerai Mati
Masalah Kesehatan : Rematik dan Gangguan fungsi verbal
Alamat : Ciamis
2. Status Kesehatan saat ini
Klien mengeluh nyeri saat beraktivitas, Klien mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas bawah, cara berjalan klien sempoyongan, ada gangguan pada sistem
pendengaran, mengatakan mengalami gatal-gatal sehingga terdapat luka bekas
garukan, Klien tampak dibantu saat naik turun tangga, Gerakan tampak terbatas, Fisik
lemah, Sendi kaku, Kekuatan otot berkurang.
3. Keluhan Waktu di Data
a) Klien mengeluh nyeri saat beraktivitas
b) Klien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bawah
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, DM, rematik dll.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit turunan ataupun
penyakit menular
6. Genogram

7. Pengkajian Dasar
a. Temperatur : 37C
b. Pulse : 87x/m
c. Respirasi : 24x/menit
d. Tekanan darah : 100/70 mmHg
e. Berat badan : 35 kg
 f. Tingkat orientasi
Tingkat orientasi Ny.I masih baik dibuktikan dengan mampu mengingat nama
hari, nama tempat, alamat tempat tinggal, umur, dan nama presiden sekarang,
tetapi klien tidak mampu menyebutkan tanggal hari ini dan nama presiden
sebelumnya.
g. Memori
Klien mampu menyebutkan 3 objek yang ditentukan oleh pemeriksa ( seperti :
sendok, garpu, dan sedotan) tingkat memori klien masih bagus, klien juga
mengingat pernah pulang ke rumahnya untuk melihat keadaan rumahnya.
h. Pola tidur
Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak pada malam hari karna sering
terbangun ingin ke kamar mandi, dan sulit tidur kembali. Tidur pada jam 22.00-
04.30. pada siang hari tidur jam 10.00-12.00.
i. Penyesuaian psikososial
Klien suka bersosialisasi, walaupun temannya kadang susah untuk diajak
berkomunikasi, klien mampu beradaptasi dengan baik.
8. Pengkajian persistem
a. Sistem persyarafan
Raut wajah klien tampak tenang, tingkat kesadaran klien tidak mengalami
penurunan, daya ingatnya bagus, tidak terdapat katarak, pupil isokor, ketika
didekatkan cahaya pupil mengecil dan ketika dijauhkan cahaya pupil membesar,
ketika dilakukan pengkajian klien masih bisa melihat dengan jarak 1 meter, fungsi
pendengarannya mengalami penurunan tetapi klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Fungsi system persyarafan adalah untuk menerima, mengolah, dan
menyampaikan rangsangan dari seluruh organ.
b. Sistem respirasi
Tidak ada suara sesak nafas, tidak ada suara tambahan, Respirasi 24x/menit,
bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, ekspansi kanan dan kiri dada
simetris, tidak ada benjolan di dada, vokal premitus getarannya antara paru kiri dan
kanan sama. Sistem respirasi adalah pertukaran gas yaitu oksigen (O2) yang
dibutuhkan tubuh untuk metabolisme sel dan karbondioksida (CO2) yang
dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru.
c. Sistem kardiovaskuler
 Jantung klien normal, bunyi jantungnya lup dan dup, irama jantungnya teratur,
Nadi 85x/menit, Tekanan darah 100/70 mmHg, CRT kembali <2 detik, system
kardiovaskuler fungsinya adalah memiliki tugas utama untuk mengedarkan oksigen
dan nutrisi ke seluruh sel dan jaringan tubuh.
d. Sistem gastrointestinal
Klien biasanya makan 3 kali sehari, klien menyukai semua jenis makanan,
tidak mengeluh mual dan muntah, nafsu makannya baik, tidak ada nyeri hati, tidak
ada distensi asites, flatulance, dan distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, kontur
baik, bising usus 18x/menit. Sistem gastrointestinal fungsinya adalah untuk
mencerna, memecah, dan menyerap zat gizi makanan untuk dikirimkan melalui
peredaran darah.
e. Sistem ganitourinaria
Klien mengatakan saat bak 3-4 kali dalam sehari, tidak ada hematuria,
polyuria, tidak nyeri saat bak, tidak ada distensi, asites, flatulance, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi pada genetalia, bentuk normal, keadaan bersih,
system genitourinaria fungsinya adalah membantu proses pembentukan urine
dengan menyaring sisa pembuangan tubuh dan air berlebih dari darah, urine
kemudian akan mengalir ke kandung kemih melalui dua tabung tipis yang disebut
ureter.
f. Sistem integumen
Klien mengalami gatal gatal pada kulit seluruh badan, kulit klien berwarna
sedikit hitam akibat gatal yang dialaminya, klien mengatakan klien suka
menggaruk kulitnya menggunakan sisir, klien mulai mengalami gatal pada kulitnya
dari sekitar beberapa tahun yang lalu, kulit klien tampak lembab, terdapat lesi
akibat digaruk, tidak ada nodul, tidak ada edema, hygiene bersih, suhu hangat.
System integumen memiliki 3 fungsi utama yaitu perlindungan, pengaturan dan
sensasi, fungsi utama kulit dalam system ini adalah sebagai pelindung.
g. Sistem muskuloskeletal
Keseimbangan otot simetris kanan dan kiri, tidak ada edema , kekuatan otot
berkurang, keadaan ekstermitas bawah dan atas normal tidak ada lesi, jari-jari
lengkap, tidak ada polidaktil dan indaktil, rom ekstermitas aktif, dan nilai tonus
otot klien :
4 4
3 3
 Sistem muskuloskeletal fungsinya untuk membentuk postur dan bentuk tubuh serta
melindungi berbagai organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, ginjal dan hati.
h. Sistem Pengindraan
Bersosialisasi harus dengan menggunakan suara yang keras, dan harus dekat.
Karena berkurangnya kemampuan pendengaran yang dimiliki oleh klien.
Kemampuan sensori penglihatan, pengecapan, penciuman normal.

9. Pengkajian Psikososial
a) Bahasa yang digunakan : Klien menggunakan 2 bahasa yaitu bahasa Indonesia
dan Sunda
b) Persepsi klien tentang penyakitnya : Klien mengatakan penyakitnya sudah lama
dan bawaan usia karena klien sudah tua.
c) Konsep diri
- Body image : Klien mengatakan berat badan makin turun dan sekarang
makin lemah.
- Ideal diri : Klien mengatakan berharap sembuh dari penyakitnya.
- Peran diri : Klien adalah seorang ibu berusia 87 tahun, klien sekarang tinggal
di panti jompo. Klien mengatakan suaminya sudah meninggal dan klien tidak
mempunyai anak.
10. Pengkajian sosial ekonomi
Ny. I mengatakan harta nya sudah habis. Suaminya sudah meninggal. Jadi, tidak ada
yang menafkahi dan dirinya tidak bekerja.
11. Pengkajian spiritual
Klien beragama islam, klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu setiap
harinya.
12. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks, katagori kemandirian klien :
- A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
- B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja fungsi di atas
- C : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain
- D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi lain
- E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi lain
 - F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
lain
- G : Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah :
sedikit
Jenis : Nasi,
sayuran
2 Minum 5 10 Frekuensi : 7-8
gelas perhari
Jumlah :
secangkir
Jenis : Air
putih dan Teh
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15 Mandiri
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 3 kali
menyisir rambut, gosok sehari
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Frekuensi : 2 kali
(mencuci pakaian, menyeka sehari
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 kali
sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Mengambil
makan dan
minum
8 Naik turun tangga 5 10 -
 9 Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 kali
sehari
Konsistensi :
Lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-4
kali sehari
Warna : Kuning
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1 kali
sehari
Jenis : bolak
balik dari kamar
ke ruang TV
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 -
waktu luang
Hasil 120 ( Ketergantungan sebagian dibagian naik
turun tangga dan pemanfaatan waktu luang
harus diajak melakukan kegiatan. Karena
biasanya jika taka da kegiatan dirinya lebih
memilih untuk tidur)
Keterangan :
- 130 : Mandiri
- 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
- 60 : Ketergantungan total

13. Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual : Short Portable Mental Status
Questioner (SPSMQ)
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ? Perawat mengkaji tanggal
 12 Maret 2022, Ny.I mengatakan lupa tanggalnya.
 2 Hari apa sekarang? Ny.I mengatakan hari sabtu
 3 Apa nama tempat ini ? Ny.I mengatakan panti
jompo
 4 Dimana alamat anda ? Ny.I mengatakan alamat
sekarang di Cirebon
 5 Berapa umur anda ? Ny.I mengatakan umurnya 87
tahun
 6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) Ny.I
mengatakan lupa tahun berapa
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Ny.I
mengatakan Joko Widodo
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Ny.I
mengatakan lupa
 9 Siapa nama ibu anda ? Ny.I mengatakan nama
ibunya Mak Ncoh
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
∑ =7 ∑ =3 Fungsi intelektual utuh

Score total = 7 (berdasarkan dari ajuan pertanyaan klien menjawab benar kecuali
tanggal hari ini, tanggal lahir dan nama presiden sebelumnya,artinya fungsi
intelektual utuh)

Interpretasi hasil :
- Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
- Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
- Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
- Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental : Mini Mental Status Exam
(MMSE)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
2 Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada :
- Negara Indonesia
- ProVnsi Jawa Barat
- Kota ........
- Kecamatan ........
- Desa ........
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing – masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi
4 Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian kurangi 7
Kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada No. 3 bila benar, 1 point
untuk masing – masing objek
6 Bahasa 9 7 - Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
- Minta klien untuk mengulang
kata berikut : “tak ada jika, dan,
atau, tetapi : bila benar nila 1
 point
- Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
- Ambil kertas ditangan anda
- Lipat dua
- Taruh di lantai
- Perhatikan pada klien untuk hal
berikut (bila aktiVtas sesuai
perintah nilai 1 point)
- Tutup mata anada
- Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Total Nilai 30 25 Aspek kognitif dari fungsi mental
baik
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Mobilisasi Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengeluh nyeri
saat beraktivitas tidak mampu beraktivitas
- Klien mengeluh sulit
menggerakkan Kehilangan daya otot
ekstremitas bawah
Penurunan otot
DO:
- Klien tampak dibantu Perubahan system
saat naik turun tangga muskuloskletal
- Gerakan tampak terbatas
- Fisik lemah Gangguan Mobilitas Fisik
- Sendi kaku
- Kekuatan otot berkurang

4 4

3 3

DS : Fungsi neurologi menurun Hambatan komunikasi

- Klien mengatakan jika verbal
ingin mengobrol Afisia motorik
dengannya harus dengan
suara yang lantang. Hambatan Komunikasi Verbal
- Klien mengatakan tidak
dapat mendengar pada
saat berjauhan.
- Klien mengatakan
kemampuan
mendengarnya sudah
berkurang
DO :
 - Klien tampak diam saja
jika mengobrol dari
jauh.

DS : Intake kurang dari kebutuhan Kerusakan Integritas

- Klien mengatakan Kulit
mengalami gatal gatal Defisiensi protein dan kalori
pada kulit seluruh badan,
- klien mengatakan klien Hilangnya lemak dibantalan
suka menggaruk kulit
kulitnya menggunakan
sisir, klien mulai Turgor kulit menurun dan
mengalami gatal pada keriput
kulitnya dari sekitar
beberapa tahun yang Kerusakan integritas kulit
lalu,
DO :
- kulit klien tampak
lembab
- terdapat lesi akibat
digaruk
- hygiene bersih
- suhu hangat.
- kulit klien berwarna
sedikit hitam akibat
gatal yang dialaminya

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan Klien
mengeluh nyeri saat beraktivitas, klien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
bawah, klien tampak dibantu keluarga saat naik turun tangga, gerakan tampak
terbatas, fisik lemah, sendi kaku, kekuatan otot berkurang
 2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan persepsi sensori d.d berkurangnya
kemampuan mendengar
3. Kerusakan integritas kulit b.d defisiensi protein dan kalori d.d Klien mengatakan
mengalami gatal gatal pada kulit seluruh badan, klien mengatakan klien suka
menggaruk kulitnya menggunakan sisir, klien mulai mengalami gatal pada kulitnya
dari sekitar beberapa tahun yang lalu, kulit klien tampak lembab terdapat lesi akibat
digaruk hygiene bersih suhu hangat. kulit klien berwarna sedikit hitam akibat gatal
yang dialaminya.

D. Intervensi
Diagnosa Perencanaan
Tanggal Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
12/03/202 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
2 Mobilitas Fisik kunjungan toleransi fisik toleransi fisik
Berhubungan kerumah selama 3x melakukan melakukan
Dengan nyeri diharapkan pergerakan mobilisasi dan
dibuktikan dengan: mobilitas fisik ambulasi
DS: meningkat dengan 2. Monitor kondisi 2. Mencegah
 Klien kriteria hasil : umum selama terjadinya kondisi
mengeluh nyeri  Pergerakan melakukan menurun
saat ekstermitas ambulasi dan 3. Membantu
beraktivitas meningkat mobilisasi melakukan
 Klien  Tonus otot 5 3. Ajarkan mobilisasi mobilisasi secara
mengeluh sulit  ROM dan ambulasi bertahap untuk
menggerakkan meningkat sederhana keselamatan pasien
ekstremitas  Kaku sendi
bawah tidak ada
 Mampu
DO: beraktivitas
 Klien tampak mandiri
dibantu saat
naik turun
tangga
  Gerakan
tampak terbatas
 Fisik lemah
 Sendi kaku
 Kekuatan otot
berkurang

12/03/202 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor fungsi 1. Mengetahui

2 komunikasi verbal kunjungan auditorial perkembangan
b.d gangguan kerumah selama 3x 2. Instruksikan pasien fungsi pendengaran
persepsi sensori diharapkan untuk membaca 2. Melatih
d.d berkurangnya komunikasi verbal gerakan mulut pendengaran klien
kemampuan meningkat dengan perawat.
mendengar kriteria hasil :
 Kemampuan
mendengar
meningkat
 Afasia menurun
 Pemahaman
komunikasi
meningkat
12/03/202 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Jaga kebersihan 1. Menghindari infeksi
2 integritas kulit b.d kunjungan kulit agar tetap 2. Menentukan
defisiensi protein kerumah selama 3x bersih intervensi lanjutan
dan kalori d.d : diharapkan 2. Monitor kulit akan 3. Memperbaiki
DS : integritas kulit adanya kemerahan integritas kulit
- Klien meningkat dengan 3. Kolaborasi dengan
mengatakan kriteria hasil : tim medis dalam
mengalami  Elastisitas pemberian obat
gatal gatal pada meningkat
kulit seluruh  Nyeri menurun
badan  Kemerahan
- klien menurun
mengatakan  Suhu kulit
klien suka membaik
menggaruk
kulitnya
menggunakan
sisir
- klien
mengatakan
mulai
mengalami
gatal pada
kulitnya dari
sekitar
beberapa tahun
yang lalu
DO :
- kulit klien
tampak lembab
- terdapat lesi
akibat digaruk
- hygiene bersih
- suhu hangat.
- kulit klien
berwarna
sedikit hitam
akibat gatal
yang
dialaminya.
E. Implementasi
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
1. 12/03/2022 Gangguan Mobilitas Fisik Jam : 08.00 Wib
Berhubungan Dengan T1: Mengidentifikasi
nyeri dibuktikan dengan: toleransi fisik melakukan
DS: pergerakan
 Klien mengeluh nyeri R1: Klien mampu berjalan
saat beraktivitas namun sempoyongan
 Klien mengeluh sulit T2: Memonitor kondisi
menggerakkan umum selama melakukan
ekstremitas bawah ambulasi dan mobilisasi
R2: kondisi klien tidak
DO: menglami penurunan,namun
 Klien tampak dibantu masih belum bisa bergerak
saat naik turun tangga bebas, tampak lemah.

 Gerakan tampak T3: Mengajarkan mobilisasi

terbatas dan ambulasi sederhana

 Fisik lemah R3: Klien mampu berpindah

 Sendi kaku dari kursi ke tempat tidur

 Kekuatan otot
berkurang

2. 12/03/2022 Hambatan komunikasi Jam : 08.30 Wib

verbal b.d gangguan T1 : Memonitor fungsi
persepsi sensori d.d auditorial
berkurangnya kemampuan R1 : Klien tampak sulit
mendengar mendengar

Jam : 08.10 Wib

T2 : Mengnstruksikan pasien
untuk membaca
gerakan mulut
perawat.
 R2 : Klien tampak masih
bingung

3. 12/03/2022 Kerusakan integritas kulit Jam 09.00

b.d defisiensi protein dan T1 : Menganjurkan menjaga
kalori d.d : kebersihan kulit agar tetap
DS : bersih
- Klien mengatakan R1 : Klien mengerti, tampak
mengalami gatal gatal kulit bersih
pada kulit seluruh T2: Memonitor kulit akan
badan adanya kemerahan
- klien mengatakan klien R2 : Tampak kemerahan
suka menggaruk sudah tidak ada hanya ada
kulitnya menggunakan bekas garukan.
sisir T3: Mengolaborasikan
- klien mengatakan dengan tim medis dalam
mulai mengalami gatal pemberian obat
pada kulitnya dari R3 : Mengatakan masih
sekitar beberapa tahun sedikit gatal
yang lalu
DO :
- kulit klien tampak
lembab
- terdapat lesi akibat
digaruk
- hygiene bersih
- suhu hangat.
- kulit klien berwarna
sedikit hitam akibat
gatal yang dialaminya.
F. Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
1 12/03/2022 Gangguan Jam : 10.00
mobilitas fisik S:
 Klien mengatakan bisa berjalan
namun sempoyongan
 Klien mengatakan sudah beraktivitas
membaik
O:
 Fisik klien membaik tetapi masih
lemah
 Tampak sempoyongan
 Tampak berjalan hati-hati
 Kekuatan otot 3
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan

2. 12/03/2022 Hambatan Jam 10.30

komunikasi verbal S:
 Klien mengatakan masih belum
bias mendengar dengan baik
 Klien mengatakan
berkomunikasi harus dekat
 Klien mengatakan masih sulit
memahami apa yang dibicarakan
O:
 Tampak bingung
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
  Intervensi dilanjutkan

3. 12/03/2022 Kerusakan Jam 11.00

integritas kulit S:
 Klien mengatakan gatal-gatalnya
sudah berkurang
 Klien mengatakan tidak
menggaruk dengan sisir lagi jika
gatal
O:
 Kemerahan tampak tidak ada
 Suhu hangat
 Hygiene kuku tampak bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

G. Catatan Perkembangan
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
1. 12/03/2022 Gangguan Jam 08.00
Mobilitas S:
Fisik  Klien mengatakan sudah bisa
berjalan namun sempoyongan
 Klien mengatakan sulit
beraktivitas
O:
 Gerakan tampak terbatas
 Fisik masih lemah
 Sendi kaku
 Kekuatan otot 4
A:
 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri
P:
  Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
 Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi dan
mobilisasi
 Ajarkan mobilisasi dan ambulasi
sederhana
I:
 Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
 Memonitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi dan mobilisasi
 Mengajarkan mobilisasi dan ambulasi
sederhana
E:
 Masalah teratasi sebagian
R:
 Intervensi dilanjutkan
2. 12/03/2022 Hambatan Jam 08.30
komunikasi S:
verbal  Klien mengatakan sulit untuk
mendengar, harus dengan jarak
yang dekat
O:
 Tampak bingung dengan apa
yang dibicarakan
A:
 Hambatan komunikasi verbal b.d
gangguan persepsi sensori
P:
 Monitor fungsi auditorial
 Instruksikan pasien untuk
membaca gerakan mulut perawat.
 I:
 Memonitor fungsi auditorial
 Menginstruksikan pasien untuk
membaca gerakan mulut perawat.
E: Masalah belum teratasi
R: Intervensi dilanjutkan
3. 12/03/2022 Kerusakan Jam 09.00
integritas S:
kulit  Klien mengatakan masih sedikit
gatal
 Klien mengatakan sudah tidak
menggaruk dengan sisir jika gatal
O:
 Tampak kemerahan berkurang
hanya ada bekas garukan
 Kulit tampak bersih
 Kuku bersih sudah terpotong
 Suhu hangat
A:
 Kerusakan integritas kulit b.d
defisiensi protein dan kalori
P:
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
I:
 Menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
 Memonitor kulit akan adanya
 kemerahan
 Mengolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
E: Masalah belum teratasi
R: Intervensi dilanjutkan