BAB III

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. BIODATA
Nama : Tn. S
Umur : 79 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.M.Panjaitan G XVII B No:23 Malang.
Pendidikan : SD
Penghasilan : ± Rp. 900.000 Setiap tahun
Suku : Jawa – Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Status Rumah : Milik sendiri
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2004
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Sejak lima tahun yang lalu klien mengeluh linu – linu pada bagian
ekstrimitas bawah . Rasa linu – linu pada kedua kaki timbul bila klien
melakukan aktivitas yang berlebihan. Klien juga menderita penyakit hipertensi
yang kadang-kadang kambuh.Dua hari ini klien mengeluh tidak bisa BAB
karena intake makanan klien yang kurang.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit Difteri dan
tetanus. Tujuh tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit jantung
koroner dan pernah dirawat di RS selama 9 hari.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Dalam keluarga klien ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang
sama dengan klien yaitu hipertensi . Sementara itu anaknya tidak ada yang
menderita penyakit DM , asma dll.

5. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

 Klien datang ke dokter jika merasakan ada keluhan yaitu terasa linu- linu
pada kedua kaki,serta jika ada keluhan pusing. Kadang – kadang selain minum
obat dari dokter, klien juga minum ramuan obat tradisional yaitu jamu asam
urat.
6. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan Umum
Compos Mentis , GCS 4, 5, 6
TTV :
 TD : 150 / 90 mmHg
 DN : 74 x / menit
 RR : 25 x / menit
 Suhu : 36,5  C
b. Integumen
Tekstur : kulit kehilangan elastisitasnya yaitu keriput, melipat, berkantung
dan kekeringan. Kulit teraba hangat, turgor kembali dalam waktu kurang
dari 2 detik, kebersihan kulit terjaga, tidak ada lesi dan terjadi perubahan
pada rambut.
c. Kepala
Bentuk oval, simetris, warna rambut memutih, penyebaran merata dan
rambut mulai rontok.
d. Sistem Penglihatan
Mata tidak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera agak keruh, pupil
isokor, kornea agak keruh, visus menurun.
e. Sistem Pendengaran
Fungsinya agak berkurang karena proses ketuaan, tidak ada serumen dan
tidak terjadi perdarahan.
f. Mulut dan Tenggorok
Oral hygiene terjaga, bibir kering,warna coklat tua, tidak ada lesi , gigi
tanggal semua,dan lidah bersih.
g. Hidung
Simetris, posisi septum nasi tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, dan tidak
terdapat pernapasan cuping hidung.
h. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, serta tidak terjadi
distensi vena jugularis.
i. Payudara
Simetris, tidak terdapat benjolan.
j. Sistem Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk dada elips dan simetris, tidak terdapat retraksi
interkostal, pernapasan reguler dengan frekuensi 25 x/ menit.
 Palpasi : Pada Vokal Fremitus getarannya seimbang antara kanan
dan kiri.
 Auskultasi : Suara napas vesikuler , tidak ada ronki, wheezing.
 Perkusi : Bunyi paru resonan.
k. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi dan Palpasi : Tidak terdapat pembesaran jantung .
 Auskultasi : Bunyi jantung normal : BJ I pada ICS IV linea sternalis
sinistra dan ICS V linea mid clavikula kiri , BJ II Aorta dan BJ II
Pulmonal dan tidak terdapat bunyi murmur.
 Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung .
l. Sistem Perkemihan
Tidak terjadi nyeri saat BAK, tidak ada distensi suprapubik , BAK lancar ,
tidak terjadi infeksi, frekuensi BAK normal dengan volume BAK  400 ml
/ hari dan tidak terjadi inkontinensia urine.
m. Sistem Gastrointestinal
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak terdapat luka.
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati dan limpa, serta terdapat
distensi abdomen.
 Auskultasi : Bising usus 3 x / menit.
 Perkusi : bunyi abdomen hipertympani
Tidak terdapat nyeri abdomen , kemampuan mengunyah dan menelan
kurang.
n. Sistem Lokomotorius
 Sikap tubuh agak membungkuk , gaya berjalan pelan, kadang- kadang
terdapat nyeri persendian.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Tidak ada peradangan, edema, dan pembengkakan sendi.
ROM : klien melakukan aktivitas mandiri seperti mandi, makan, jalan-
jalan.
o. Sistem Saraf
Tidak terdapat kaku kuduk, muntah dan paralisis. Terkadang terjadi pusing
. dengan GCS : 4, 5,6 , kesadaran compos mentis serta tidak terjadi panas
dan kejang.
p. Sistem Endokrin
Terdapat perubahan warna rambut, tidak mempunyai riwayat DM, dan ada
penurunan fungsi hormon estrogen , tiroid dan paratiroid.
7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
a. Makan dan Minum
Ny. P biasanya makan sesuai dengan selera( bisa 2-3 x/ hari ) dengan lauk
– pauk dan sedikit sayur mayur. Klien biasanya menghindari makan yang
menyebabkan timbulnya linu- linu seperti daging , kacang- kacangan,
mlinjo, bayam. Biasanya klien minum air putih sebanyak 3 gelas / hari.
b. Istirahat tidur
Klien tidak terbiasa tidur siang. Jika malam hari klien mulai tidur pukul
22.00 sampai 04.00 pagi. Pada saat tidur klien sering terbangun.
c. Eliminasi
Kadang-kadang klien selama 2 hari tidak pernah BAB. Frekuensi BAK
normal dengan volume  400 ml / hari.
d. Personal Hygiene
Klien biasanya mandi 2 x / hari , keramas 2x /minggu, dan berganti
pakaian setiap hari.

8. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 a. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien tidak ada masalah, hal ini terbukti dengan
klien masih melakukan kegiatan berjualan. Klien juga tidak mengalami
masalah dalam melakukan sosialisasi dengan tetangga disekitar rumah dan
lingkungan sekitar.
b. Identifikasi Masalah Emosional
Status emosional klien stabil. Jika diajak bicara sangat kooperatif terutama
tentang masalah kesehatan dirinya dan keluarga.
Jawaban dari pertanyaan I :
 Klien tidak mengalami sukar tidur.
 Klien tidak gelisah.
 Klien tidak pernah murung atau menangis sendiri.
 Klien tidak merasa was- was atau kawatir saat berjalan.
c. Spiritual
Agama yang dianut klien dan keluarga yaitu kristen dengan melakukan
kegiatan keagamaan yaitu rutin ke gereja.
9. PENGKAJIAN LINGKUNGAN SOSIAL
a. KATZ Indeks
Klien mandiri dalam melakukan aktivitas : makan, kontinensia ( BAK/
BAB ), menggunakan pakaian, pergi ke toilet , berpindah, mandi dan
aktivitas – aktivitas yang lainnya.
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10  Frekuensi : 2 - 3 x /
hari
 Jumlah : 3 piring
 Jenis : lauk pauk
(tahu, tempe) dan
sedikit sayur
2. Minum 10  Frekuensi : 3 - 4 x/ hari
 Jumlah :  3 gelas/
 hari
 Jenis : air putih ,
kadang-kadang minum
susu.
3. Berpindah dari 15
tempat tidur ke kursi
roda atau sebaliknya.
4. Personal toilet 5 Frekuensi 3x/ hari

5. Keluar masuk toilet ( 10

mencuci pakaian ,
menyeka tubuh )
6. Mandi 15 Frekuensi 2x/ hari

7. Jalan di permukaan 5
datar
8. Naik turun tangga 10

9. Mengenakan pakaian 10

10. Kontrol bowel 10 Kadang-kadang 2 hari sekali,

( BAB) dengan konsistensi keras.
11. Kontrol Blader 10  Frekuensi sering
(BAK)  Warna : jernih , kuning,
(normal)
12. Olah Raga / latihan 10  Frekuensi : 1x/ hari
 Jenis : jalan – jalan
13. Rekreasi / 10  Frekuensi : -
pemanfaatan waktu  Jenis : santai dengan
luang. keluarga

Keterangan : Skor 130 ( Mandiri )

10. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SHORT
PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )
Ajurkan pertanyaan 1-10 dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.
Benar Salah No. Pertanyaan Jawaban
 1. Tanggal berapa hari ini  Tanggal 24
 2. Hari apa sekarang ini ? Kamis
 3. Apa nama tempat ini ? Oro-oro Dowo
 4. Dimana alamat Anda ? Jl. B.S. Riadi Gg. X
Oro-Oro Dowo
Malang.
 5. Berapa umur Anda ? 69 tahun
 6. Siapa nama Presiden Ibu Megawati
Indonesia ?
 7. Siapa Presiden Indonesia dulu Gus Dur
?
 8. Kapan Anda lahir ? Tahun 1935
 9. Siapa nama Ibu Anda ? -
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17 ,selanjutnya
pengurangan 3 dari setiap benar
angka baru , semua secara
menurun.
Keterangan :
Skor Total : Benar ( 10 )  Fungsi intelektual utuh
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE ( Mini Mental Status Exam )
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
  Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Max. Klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar tahun,
musim, tanggal, hari, bulan ( Kamis 24
Juni 2004 , musim panas )
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada : di
Indonesia , Propinsi Jawa Timur, Kota
Malang, Rumah Ny. P

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek untuk menyatakan

masing- masing objek tersebut,
kemudian tanyakan kembali pada klien
ketiga objek tersebut.
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 hingga lima
Kalkulasi kali yaitu : 93, 86, 79, 72, 65.
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada No. 2 tadi. Bila benar 1
point untuk masing – masing objek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien, misal jam
tangan dan pensil. Minta klien untuk
mengulangi kata tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi, bila benar berikan point.
Mintaklien untuk mengikuti perintah
yang terdiri dari tiga langkah yaitu :
ambil kertas ditangan Anda, lipat jadi
dua dan taruh di lantai , perintahkan
pada klien untuk menutup mata ,
 perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.

Interpretasi Hasil :
Skor 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif.
11. PENGKAJIAN LINGKUNGAN SOSIAL
a. Interaksi dengan masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat sangat baik hal ini dapat diketahui
dengan akrabnya klien dengan tetangga.
b. Peran dalam keluarga masyarakat
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan tinggal bersama anaknya.
Aktivitas klien setiap hari antara lain : berjualan dan membersihkan
rumah.
c. Interaksi dengan fasilitas kesehatan
Klien jika merasakan sakit segera pergi ke dokter. Selama ini klien jarang
datang ke Puskesmas.Interaksi klien dengan petugas kesehatan baik dan
klien memahami tentang pentingnya memeriksakan kesehatan secara
teratur dan menjaga kesehatan dengan menghindari makanan pantangan.
12. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Klien bangun dari kursi dengan satu kali gerakan, dan stabil waktu
berdiri pertama kali.
2) Duduk ke kursi
Klien langsung duduk ke kursi dan tidak menjatuhkan diri dikursi,
klien duduk ditengah dan tampak rileks.
3) Menahan dorongan pada sternum
Klien dapat mengerakkan kedua kaki, mampu menyentuh pegangan
kursi, kaki bisa menyentuh lantai.
4) Mata tertutup
Klien mampu berjalan walaupun dengan mata tertutup dengan
kekuatan otot : 5 5
5 5
 5) Perputaran leher
Klien mampu mengerakkan leher serta berputar ke kiri dan ke kanan,
tidak pusing , klien dapat mengerakkan kaki dan memegang objek
untuk dukungan.
6) Gerakan menggapai sesuatu
Klien mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
dengan kedua tangan serta memegang sesuatu untuk dukungan.
7) Membungkuk
Klien mampu membungkuk untuk mengambil benda seperti bolpoin
dari lantai dan pada waktu berdiri tidak memerlukan bantuan dari
orang lain.
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1) Bila klien diminta untuk berjalan ke tempat yang ditentukan klien bisa
melaksanakan dan langsung malakukan tanpa menggunakan objek
sebagai dukungan.
2) Ketinggian langkah kaki
Pada saat klien mengangkat kaki atau melangkah tampak seperti orang
normal pada umumnya. Kaki tidak diseret dan tidak mengangkat kaki
terlalu tinggi.
3) Kesimetrisan langkah
Langkah kaki klien simetris karena tidak ada kecacatan pada tubuh
klien .
4) Penyimpangan jalur saat berjalan
Klien bisa berjalan pada garis lurus dan tidak menyimpang saat
berjalan.
5) Berbalik
Pada waktu berbalik klien tidak berhenti tapi langsung berbalik . Klien
berjalan tidak sempoyongan dan bergoyang serta jarang sekali bagi
klien untuk mencari pegangan saat berjalan
6) Kontinuitas langkah kaki
Langkah klien biasa seperti sebagaimana mestinya, tetapi langkah kaki
klien pelan.
13. PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK
a. Ventilasi Rumah
Ventilasi pada rumah di nilai kurang adekuat , hal ini dapat dilihat pada
keadaan padat dan sempitnya rumah.terdapat jendela 4 buah yaitu pada sisi
depan 4 buah. Serta hanya terdapat 2 buah lubang angin pada ruang tamu.
b. Lantai
Lantai terbuat dari tegel dan ubin semen.
c. Penerangan
Penerangan pada rumah klien dirasa kurang , hal ini dapat dilihat dari pada
malam hari hanya menggunakan lampu TL yang berjumlah 2 buah yaitu
pada ruang tamu dan di ruang dapur.
d. Pencahayaan
Di rumah klien pencahayaannya kurang , hal ini dapat terlihat pada siang
atau sore hari ruangan agak gelap dan terasa lembab. Karena sinar
matahari yang masuk sangat minimal .
e. Kamar Mandi / WC
Kamar mandi terletak didalam rumah dengan luas 2 x 1 m. lantai terbuat
dari keramik, serta menggunakan WC duduk. Selain itu dikamar mandi
juga terdapat ventilasi.
f. Lingkungan Perumahan
Lingkungan perumahan kondisinya sangat padat , dengan kondisi jalan
yang sangat sempit kira lebar jalan 2 m . Dimana jalan menuju rumah
sebagian besar telah diaspal dan disemen oleh penduduk. Dan keadaan
topografinya mendatar serta rata.
 ANALISA DATA

Nama : Ny. P
Umur : 69 Tahun
No. Data Penunjang Masalah Kemungkinan
Penyebab
1. DS : Gangguan Bowel Pemenuhan
1. Klien mengatakan 2 hari ini Eliminasi ( BAB ) kebutuhan gizi
tidak bisa BAB. tidak seimbang.
2. Klien mengatakan tidak suka
makan sayur dan hanya
minum air putih sebanyak 3
gelas.
DO :
1. Klien hanya makan nasi dan
sedikit sayur mayur.
2. Bising usus 3 x /menit
3. Perkusi abdomen
hypertimpani.
4. TTV :
- TD : 150/90 mmHg
- DN : 74 x / menit
- RR : 25 x / menit
- Suhu : 36,5 C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. P
Umur : 69 tahun
No. Tanggal Diagnosa Tanggal TT.
Muncul Keperawatan Teratasi
1. 24 Juni2004 Gangguan Bowel - -
Eliminasi (BAB) b/d
pemenuhan kebutuhan
gizi tidak seimbang.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. P
Umur : 69 Tahun
Tgl No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi
Keperawatan Hasil
24 1. Gangguan Bowel Tujuan umum : 1. Kaji
Juni Eliminasi (BAB) Setelah dilakukan pengetahuan
2004 b/d Intake intervensi keperawatan klien mengenai
makanan yang dalam waktu 2 X 24 jam
pemahaman
kurang adekuat. klien dapat BAB secara
tentang nutrisi.
normal.
2. Anjurkan klien
Tujuan khusus :
makan sayur dan
1. Klien secara sadar
mau meningkatkan
buah.

intake makanan yang 3. Anjurkan klien

mengandung tinggi untuk
serat. meningkatkan
2. Adanya motivasi dari intake cairan
klien dan keluarga 1500 cc yang
untuk meningkatkan
dipenuhi secara
intake makanan klien.
bertahap.
Kriteria hasil :
4. Anjurkan klien
1. Klien mendapatkan
untuk makan
nutrisi yang cukup
dengan gizi yang
makanan yang

seimbang. tidak bergas.

2. Klien dapat BAB 5. Lakukan
dengan lancar auskultasi bising
maksimal dalam usus.
waktu 2 X 24 jam .
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. P
Umur : 69 Tahun.
No. Tanggal No. Dx Tindakan Keperawatan TT
1. 24 Juni I 1. Mengkaji tingkat pengetahuan
2004 klien tentang pentingnya nutrisi
yang seimbang.
2. Memberikan penyuluhan
mengenai makanan yang
mengandung gizi seimbang.
3. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan intake cairan
secara bertahap.
4. Mengukur TTV
5. Mengobservasi bising usus.
 EVALUASI

Nama : Ny. P
Umur : 69 Tahun
No.Dx Tanggal 27 Juni 2004
1. S :
a. Klien mengatakan sudah dapat BAB dengan lancar.
b. Klien mengatakan sudah minum sebanyak 5 gelas / hari.
c. Klien mengatakan mau mengkonsumsi sayuran dan buah- buahan.
O:
a. Bising usus 12 X / menit.
b. Makan dengan lauk – pauk dan sayuran.
c. Perkusi abdomen tympani.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi