ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L DENGAN GANGGUAN SISTEM

MUSKULOSKELETAL DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2022
A. Identitas klien
Nama : Tn L
Umur : 68 Tahun
Alamat : Semarang
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
B. Status kesehatan saat ini
Tn. L mengatakan bahwa kedua kaki nya sudah tidak sekuat dahulu. Tn. L mengatakan
saat akan berdiri seketika kaki menjadi lemas dan kepala menjadi terasa pusing. Tn. L
mengatakan bahwa penyakit stroke nya datang akibat hipertensi yang tidak tertangani.
Tn. L mengatakan bahwa stroke nya baru dimulai 4 bulan yang lalu.
C. Riwayat penyakit dahulu
Tn. L mengatakan memiliki riwayat hipertensi
D. Riwayat kesehatan keluarga
Tn. L mengatakan di dalam keluarganya ada yang menderita penyakit hipertensi yaitu ibu
nya.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-spiritual)
a) Psikososial
Sebelum dan selama sakit kemampuan Tn. L dalam bersosialisasi saat ini baik sering
mengobrol dengan teman satu wisma.
b) Masalah emosional
Sebelum dan selama sakit Tn. L merasa jenuh dan bosan serta kadang menyendiri di
malam hari.
c) Spiritual
Sebelum dan selama sakit Tn. L beragama islam dan tetap melakukan sholat lima
waktu tidak pernah meninggalkan ibadah.

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum sakit
Tn. L mengatakan jika iya merasakan kondisi badan yang tidak enak ia langsung
beristirahat dengan meminum obat racikan yang ada di apotek dan mengatur pola
makan yang sehat terkadang masih curi kesempatan makan jeroan, namun jika cara
itu tidak kunjung sembuh ia pergi ke dokter untuk berobat.
Selama sakit
.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
Tn. L makan 3x sehari (600-750 cc). Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi
sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 8-10 gelas perhari (1500-2000cc) berupa air
putih.
Selama sakit
Tn. L mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari namun 1 porsi tidak habis (400-
600cc). Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk. Dan selama
sakit pasien lebih sering mengonsumsi buah. Kemudian pasien minum 8-10 gelas
perhari (1500-2000cc) berupa air putih dan susu
Antopometri (IMT)
a. TB : 165 cm
b. BB : 55kg
IMT = Berat Badan : (Tinggi Badan2)
= 55 kg : (1,652) m2
= 20,15 kg/m2 (normal)
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum dan selama sakit Tn. L BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
berwana kecokatan bau khas feses.
b. BAK
Sebelum dan selama sakit Tn. L mengatakan BAK 650cc/hari warna kuning
jernih, bau khas urin.

1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut

Tn. L mengatakan masih bisa BAK tanpa mengompol dan tidak pernah
menggunakan pempers.
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a. Riwayat
(1) Apakah anda mengeluarkan urine padahal anda tidak ingin BAK?
(ya/tidak)
(2) Apakah anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat
pada waktunya, sehingga BAK di celana / tempat tidur? (ya/tidak)
(3) Apakah anda pernah menggunakan bantalan/ pampers untuk
melindungi anda dari ngompol? (ya/tidak)
b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol?
Tidak pernah
c. Seberapa sering anda ngompol?
Tidak pernah
d. Kapan anda biasanya ngompol?
Tidak pernah
e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang keluar?
Tidak pernah
f. Apa yang menyebabkan anda ngompol?
Tidak pernah
g. Seberapa sering biasanya nada secara normal ngompol?
Tidak pernah
 h. Apakah anda bangun malam hari untuk BAK?
Ya, namun jarang
i. Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh, berapa lama anda dapat
menahannya?
Saya tidak dapat menahan terlalu lama sekitar 5-10 menit.
j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?
BAK lancar, tidak mengalami masalah.
k. Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah ini untuk menolong
anda dari mengompol?
Tidak pernah mengompol sehingga tidak menggunakan pengalas apapun.
l. Apakah anda merasa memerlukan evaluasi/ pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol anda (ya/tidak)
m. Riwayat medis yang berkaitan:
Tidak ada data
n. Obat-obatan yang sedang digunakan:
Tidak ada data
o. Riwayat saluran kemih & kelamin:
Tidak ada data
p. Berdasarkan anamnesis ditetapkan jenis inkontinensia:
Tidak ada data

4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)

a. Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien?
A : mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), enggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah& mandi

Keterangan:
Tn. L termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain.
 b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah : secukupnya
Jenis : nasi, lauk, sayur
dengan pantangan makan
jeroan
2 Minum 10 Frekuensi : 2100 cc/hari
Jumlah : 2 botol aqua
besar dan 1 botol aqua
sedang
Jenis : air putih
3 Berpindah, kursi roda ke 15 Mandiri
tempat tidur
4 Personal toilet (gosok gigi) 5 Frekuensi : 2x sehari
5 Keluar masuk toilet (cuci 10 Mandiri
pakaian)
6 Mandi 15 Mandiri
7 Jalan dipermukaan datar 5 Frekuensi : Saat berpindah
tempat, saat pergi ke
sawah dan akan ke dapur
atau kamar mandi
8 Naik turun tangga 10 Mandiri
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri
10 Kontrol bowel (BAK) 10 Frekuensi : 650 cc/hari
Konsistensi : Kuning
jernih
11 Kontrol bladder (BAB) 10 Frekuensi : 1x sehari
Warna : Kecoklatan
12 OR/ latihan 10 Frekuensi : Setiap pagi
selama 30 – 40 menit
Jenis : Jalan kaki
13 Rekreasi/ pemanfaatan 10 Tn. L jarang
waktu luang memanfaatkan waktu
luang dengan keluarga,
pasien sering menyendiri
di malam hari

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Klien termasuk tipe yang mandiri
c. Pengkajian Risiko Jatuh
Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dalam 3 posisi, yaitu:

1) Tidur : 167/105 mmHg

2) Duduk : 167/105 mmHg
3) Berdiri : 165/103 m mHg
5. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi: Short
Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Berdasarkan pertanyaan diatas Tn. M memperoleh kesalahan 0 - 2, maka Tn. M
tersebut memiliki intelektual utuh
 b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental Status
Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW, wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik untuk
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi
3 Perhatian& 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kurangi 7 sampai 5X.(jawaban:93,
86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi objek
pada nomor 2 td. Jika benar, 1 point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada klien:..
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut: tidak ada, jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3
langkah: ambil kertas di tangan anda,
lipat 2 dan taruh di lantai
Total nilai 30 30
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Ket : >23 ( aspek kognitif dr fungsi mental baik )

6. Pola Persepsi-Konsep Diri

Sebelum Sakit
Keadaan mental : Pasien dalam keadaan compos mentis (sadar penuh)
Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan lancar
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa dan Indonesia
Kemampuan bicara : Tidak ada gangguan
Pengetahuan pasien terhadap penyakit : Pasien mengatakan paham dengan apa
yang ditimpanya
 Persepsi tentang penyakit : Pasien dapat mengambil keputusan sendiri
Selama Sakit
Keadaan mental : Pasien dalam keadaan compos mentis (sadar penuh)
namun terlihat sangat panik
Berbicara : Pasien berbicara pelo
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa dan Indonesia
Kemampuan bicara : Tidak ada gangguan
Pengetahuan pasien terhadap penyakit : Pasien mengatakan paham dengan apa
yang ditimpanya
Persepsi tentang penyakit : Pasien menurut pada apa yang disarankan oleh tenaga
kesehatan sarankan

7. Pola Tidur dan Istirahat

Kaji kualitas dan kuantitas tidur lansia dengan instrument sebagai berikut :
Kuesioner Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Klien mengatakan jika tidur siang saat malam akan sulit untuk tertidur, biasanya
malam tertidur pukul 21.00 WIB dan pagi terbangun pukul 04.00 WIB.
Petunjuk Pengisian : Bacalah setiap pertanyaan, kemudian berilah jawaban dan tanda
checklist ( √ ) pada salah satu dari 4 jawaban yang telah disediakan. Pilihlah
jawaban :

1. Selama sebulan terakhir, Tidak 1x 2x ≥3x

seberapa sering Anda pernah seminggu seminggu seminggu
mengalami masalah tidur
karena..

a. Tidak bisa tidur dalam waktu √

30 menit
b. Tidak bisa bernafas dengan √
nyaman
c. Terbangun karena sering √
batuk di tengah malam hari
d. Terbangun untuk ke kamar √
mandi
e. Terasa nyeri di bagian dada √
atau adanya luka di bagian
 dada
f. Merasa kedinginan dimalam √
hari
g. Merasa kepanasan dimalam √
hari
h. Saat tidur merasakan mimpi √
buruk
2. Selama sebulan terakhir, √
seberapa sering Anda minum
obat (diresepkan) yang bisa
membantu Anda untuk tidur?
(penggunaan obat)
3. Selama sebulan terakhir, √
berapa banyak masalah yang
Anda dapatkan dan Anda
selesaikan permasalahan
tersebut
4. Selama sebulan terakhir, √
seberapa sering Anda
mengantuk ketika melakukan
aktivitas disiang hari
Sangat Cukup Baik Cukup Sangat
Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
(0)

5. Selama sebulan terakhir, √

bagaimana Anda menilai
kepuasan tidur Anda

SKORING : Masing-masing komponen memiliki kisaran nilai 0 – 3 dengan 0 = tidak

pernah dalam sebulan terakhir, 1 = 1 kali seminggu, 2 = 2 kali seminggu dan 3 = lebih
dari 3 kali seminggu.
Skor dari ketujuh komponen tersebut dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor global
dengan kisaran nilai 0 – 21.
Ada dua interpretasi pada PSQI versi bahasa Indonesia yaitu:
 Kualitas tidur baik jika skor ≤ 5
 Kualitas tidur buruk jika skor >5
Total skor = 4 (Kualitas tidur baik)

8. Pola Peran-Hubungan
 Tn. L mengungkapkan bahwa ia merasa jenuh dan bosan serta kadang menyendiri di
malam hari. Tn. L mengungkapkan ia merasa kesepian.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Tn. L memiliki 3 anak
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Tn. L mengungkapkan bahwa ia merasa jenuh dan bosan serta kadang menyendiri di
malam hari.

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan √
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √
4 Apakah anda sering merasa bosan? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup √
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar √
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan √
daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini √
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda √
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik √
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 15
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Skor yang di dapat adalah 15, berarti Tn. M mengalami depresi ringan

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
Tn. L mengungkapkan bahwa dia selalu memikirkan kondisi rumah tangganya
yang hampir berantakan.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur? (Tidak)
b) Apakah klien sering merasa gelisah? (Tidak)
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran? (Ya)
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir? (Ya)
lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln? (Tidak)
b) Ada masalah/ banyak pikiran? (Ya)
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain? (Tidak)
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? (Tidak)
e) Cenderung mengurung diri? (Tidak)

Bila ≥ 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL (+)

 c. Identifikasi spiritual
Tn. L selalu melaksanakan sholat 5 waktu, dan selalu mengikuti pengajian di
masjid dekat rumahnya. Klien sudah pasrah jika takdir kematian datang
menjemputnya.

II. PENGKAJIAN FISIK

1. Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4 M6 V4
d. TTV :
HR : 97x/menit
Suhu : 36,7 ℃
TD : 167/105 mmHg
RR : 24x/menit

2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala
Bentuk : Bulat lesi : (-)
Rambut : Putih kebersihan : (+)
 Mata
Mata pasien terlihat bersih, konjungtiva ananemis, penglihatan pasien sudah
mulai kabur. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata)
 Telinga :
Serumen : (-)
Fungsi pendengaran : Normal
 Mulut & Tenggorok :
Kebersihan : Bersih
Kondisi gigi : Baik
 Kemampuan menelan : Baik, tidak ada gangguan
 Leher :
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
Penojolan vena jugularis : Vena jugularis tidak teraba

b. Payudara dan Ketiak

Kebersihan : tidak terkaji
c. Dada
 Paru :
Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
Auskultasi :Tidak ada suara nafas tambahan / vesikuler
 Jantung :
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran pada jantung
Perkusi : Bunyi suara jantung redup
Palpasi : Tidak ada pembengkakan / benjolan, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi jantung I ( lup ) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada
bunyi tambahan, teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan
gallop
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
tidak ada terdapat lesi
Auskultasi : Bising usus 12x/menit di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani

e. Genitalia
Pasien laki-laki , pasien tidak diperiksa , Pasien tidak terpasang kateter
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Kulit tampak bersih
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinensi Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
a kadang urin keduanya
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah

g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Kesemutan : Pada kedua kaki
Edema : Terkadang terdapat edema di lutut
Baal :-
Nyeri : dibagian kaki
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi : dibagian kaki
Kekuatan otot :
5 5
3 3
Osteoporosis : -
i. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
 - N. Olfaktori (Penciuman) : Baik, tidak ada gangguan penciuman
- N. Optikus (Penglihatan) : Tidak ada gangguan
- N. Okulomotoris : Pergerakan bola mata tidak terganggu
- N. Trochlearis : Pergerakan bola mata tidak terganggu
- N. Trigeminus : Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang
tidak terganggu
- N. Abdusen : Pergerakan mata tidak terganggu
- N. Fasialis : Tidak ada gangguan pengecapan, mamppu
mengekspresikan rasa manis, asam, pahit, asin dengan baik
- N. Verstibulocochlearis : Tidak ada gangguan
- N. Gosofaringeus : Tidak ada gangguan
- N. Vagus : Tidak ada gangguan
- N. Asesoris : Tidak ada gangguan
- N. Hipoglosus : Tidak ada gangguan
 Pemeriksaan refleks : Refleks cahaya (+/+)

H. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)

-

III. ANALISA DATA

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi TTD
. Jam Keperawatan
1. 5 Desember DS : Gangguan Penurunan Yesi
2022 Kekuatan Otot
- Pasien mengatakan mobilitas fisik
13.00 WIB
kaki sudah tidak sekuat (D.0054)
dahulu
- Pasien mengatakan
kaki menjadi lemas
saat akan berjalan
- Pasien mengatakan
kaki sering kesemutan
- Pasien mengatakan
badan terasa sangat
 lemas

DO :
- Kekuatan otot
menurun

5 5
3 3

- Rentang gerak (ROM)

menurun
- Pasien terlihat cemas

2. 16 Oktober DS : Resiko jatuh - Yesi

2022/ Pukul
- Pasien mengatakan (D.0143)
08.00 WIB
pusing
- Pasien mengatakan
lemas
- Pasen mengatakan
tidak kuat untuk
berdiri

DO :
- Pasien tampak lemas
- Kekuatan otot

5 5
3 3

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054) b.d penurunan kekuatan otot d.d pasien mengatakan
kaki menjadi lemas saat akan berdiri
b. Resiko jatuh (D.0143) d.d rentang gerak ROM menurun
 V. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
DX HASIL
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi (I.06171) Yesi
mobilitas keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
fisik b.d diharapkan diharapkan mobilitas - Identifikasi adanya nyeri
penurunan fisik meningkat dengan kriteria hasil - Identifikasi toleransi fisik
kekuatan (L.05042): melakukan ambulasi
otot - Monitor frekuensi jantung dan
1. Pergerakkan ekstremitas
(D. 0054) tekanan darah sebelum memulai
meningkat dari skala 1
ambulasi
(menurun) ke skala 4 (cukup
- Monitor kondisi umum selama
meningkat)
melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat dari
Teurapeutik
skala 1 (menurun) ke skala 4
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
(cukup meningkat)
alat bantu
3. Rentang gerak (ROM)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
meningkat dari skala 1
fisik, jika perlu
(menurun) ke skala 4 (cukup
- Libatkan keluarga untuk membantu
meningkat)
pasien dalam meningkatkan
4. Kecemasan menurun dari skala
ambulasi
1 (meningkat) ke skala 5
(menurun) Edukasi
5. Kelemahan fisik menurun dari
skala 1(meningkat) ke skala 5 - Jelaskan tujuan dan prosedur
(menurun) ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
 harus dilakukan (berjalan dari
tempat tidur kekursi roda, dll)

2 Resiko jatuh Setelah dilakukan Tindakan Pencegahan Jatuh Yesi

(D. 0143) keperawatan selama 3x24 jam (I.14540)
d.d rentang diharapkan Tingkat Jatuh pasien Observasi
gerak ROM menunjukkan penurunan dengan - Identifikasi faktor risiko jatuh (mis.
menurun kriteria hasil : usia >65 tahun, penurunan tingkat
(L.14138) kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
- Jatuh saat duduk dari skala 5 ortastik, gangguan keseimbangan,
(meningkat) ke skala 2 (cukup gangguan penglihatan)
menurun) - Identifikasi risiko jatuh setidaknya
- Jatuh dari skala 5 (meningkat) ke sekali setiap shift atau sesuai dengan
skala 2 (cukup menurun) kebijakan institusi
- Jatuh saat berjalan dari skala 5 - Identifikasi faktor lingkungan yang
(meningkat) ke skala 2 (cukup meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
menurun) licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
 - Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan perawat
dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis.
kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Tgl No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
Hari Ke-1 1
Senin, 5 - Mengidentifikasi adanya S : Pasien mengatakan saat akan berdiri Yesi
Desembe nyeri atau keluhan fisik seketika kaki menjadi lemas
r 2022 lainnya O : Pasien kesemutan
13.00

13.05 - Memonitor frekuensi S : Pasien mengatakan jantung Yesi

jantung dan tekanan darah berdebar-debar
 O : 140/88 mmHg
sebelum memulai ambulasi

13.10 S : Pasien mengatakan kedua kakinya Yesi

- Mengajarkan ambulasi
belum bisa menekuk sempurna ketika
sederhana yang harus
dilakukan tindakan ROM
dilakukan (melakukan dan
mengajarkan ROM kepada
O : Kedua kakinya tampak kaku
pasien dan keluarga pasien)

13.30 2 S : Pasien mengatakan usia 70-an Yesi

- Mengindentifikasi faktor
O : Pasien terlihat lemas dan kekuatan
resiko jatuh (mis umur)
otot pasien menurun

13.35 S : Pasien mengatakan pernah terjatuh Yesi

- Mengidentifikasi risiko
akibat kehilangan keseimbangan
jatuh setidaknya sekali
O : Pasien tampak panik
setiap shift atau sesuai
kebijakan institusi
-
13.40 S : Pasien mengatakan merasa lebih Yesi
- Gunakan alat bantu jalan
nyaman dan tenang setelah menggunaka
alat bantu jalan
O : Pasien menggunakan alat bantu
jalan (walker)

13.45 S : pasien mengatakan akan berbaring

- Memonitor kemampuan
ditengah tempat tidur
berpindah (memposisikan
O : pasien tampak terbaring di tengah
dan menganjurkan pasien
tempat tidur
untuk terbaring di tengah
tempat tidur agar tidak
 terjatuh

Hari Ke-2 1 - Mengidentifiksi adanya S : Pasien mengatakan saat akan berdiri Yesi
Selasa, 6 nyeri atau keluhan fisik seketika kaki menjadi lemas
Desembe lainnya O : Pasien kesemutan
r 2022
10.00
S : Pasien mengatakan jantung sudah
- Memonitor frekuensi
10.05 tidak berdebar-debar Yesi
jantung dan tekanan darah
O : 128/90 mmHg
sebelum memulai ambulasi

S : Pasien mengatakan kedua kakinnya

- Mengajarkan ambulasi
10.10 belum bisa menekuk sempurna ketika Yesi
sederhana yang harus
dilakukan tindakan ROM
dilakukan (melakukan dan
O : Tampak kedua kakinya sedikit kaku
mengajarkan ROM kepada
pasien dan keluarga pasien)

S : Pasien mengatakan usia 70-an

- Mengidentifikasi faktor
11.00 2 O : Pasien terlihat lemas dan kekuatan Yesi
resiko jatuh
otot pasien menurun

S : Pasien mengatakan sudah tidak .

- Mengidentifikasi risiko
11.10 terjatuh dari Bed Yesi
jatuh setidaknya sekali
setiap shift atau sesuai
O : Pasien tampak kooperatif
kebijakan institusi

S : Pasien mengatakan merasa lebih

- Gunakan alat bantu jalan
11.15 nyaman dan tenang setelah menggunaka Yesi
alat bantu jalan
O : Pasien menggunakan alat bantu
jalan (walker)
 S : pasien mengatakan akan berbaring
ditengah tempat tidur
11.20 O : pasien tampak terbaring di tengah Yesi
- Memonitor kemampuan
tempat tidur
berpindah (memposisikan
dan menganjurkan pasien
untuk terbaring di tengah
tempat tidur agar tidak
terjatuh)

Hari Ke-3 1 - Mengidentifikasi adanya S : Pasien mengatakan saat akan berdiri Yesi
Rabu, 7 nyeri atau keluhan fisik seketika kaki menjadi lemas
Desembe lainnya O : Pasien kesemutan
r 2022
08.00 -
08.05 - Memonitor frekuensi S : Pasien mengatakan jantung sudah Yesi
jantung dan tekanan darah tidak berdebar-debar
sebelum memulai ambulasi O : 120/88 mmHg

08.10 - Mengajarkan ambulasi S : Pasien mengatakan kedua kakinya Yesi

sederhana yang harus sudah bisa menekuk sedikit ketika
dilakukan (melakukan dan dilakukan tindakan ROM
mengajarkan ROM kepada O : kaki pasien terlihat dapat menekuk,
pasien dan keluarga pasien) tidak seperti sebelumnya

10.00 2 - Mengidentifikasi faktor S : Pasien mengatakan usia 70-an Yesi

resiko jatuh O : Pasien terlihat lemas dan kekuatan
otot pasien menurun
10.05 S : Pasien mengatakan sudah tidak Yesi
terjatuh lagi dari Bed
- Mengidentifikasi risiko
O : Pasien tampak kooperatif
jatuh setidaknya sekali
setiap shift atau sesuai
kebijakan institusi

S : Pasien mengatakan merasa lebih

nyaman dan tenang setelah menggunaka
10.10 alat bantu jalan Yesi
- Gunakan alat bantu jalan
O : Pasien menggunakan alat bantu
jalan (walker)

S : pasien mengatakan akan berbaring

ditengah tempat tidur
10.15 - Memonitor kemampuan O : pasien tampak terbaring di tengah Yesi
berpindah (memposisikan tempat tidur
dan menganjurkan pasien
untuk terbaring di tengah
tempat tidur agar tidak
terjatuh)

II. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Dx RESPON KLIEN TTD

Hari Ke-1 Gangguan mobilitas S : Yesi
Senin, fisik b.d penurunan - pasien mengatakan kedua kakinya belum bisa
5 kekuatan otot menekuk sempurna ketika dilakukan tindakan
Desember ROM
2022 - kekuatan otot
13.30 5 5
3 3

O : kedua kaki pasien tampak masih kaku

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mengajarkan dan menganjurkan kepada
pasien, keluarga pasien, dan perawat bangsal untuk
melakukan ROM)
14.00 Resiko jatuh d.d S : Pasien mengatakakan untuk memanggil perawat Yesi
rentang gerak ROM ketika hendak BAK ke kamar mandi
menurun O : pasien tampak kooperatif
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor kemampuan berpindah (memposisikan
dan menganjurkan pasien untuk terbaring di tengah
tempat tidur agar tidak terjatuh)
Hari Ke-2 Gangguan mobilitas S : Yesi
Selasa, 6 fisik b.d penurunan - pasien mengatakan kedua kakinya belum bisa
Desember kekuatan otot menekuk sempurna ketika dilakukan tindakan
2022 ROM
10.30 - kekuatan otot

5 5
3 3

O : kedua kaki pasien tampak masih kaku

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mengajarkan dan menganjurkan kepada
 pasien, keluarga pasien, dan perawat bangsal untuk
melakukan ROM)
11.30 Resiko jatuh d.d S : Pasien mengatakakan untuk memanggil perawat Yesi
rentang gerak ROM ketika hendak BAK ke kamar mandi
menurun O : pasien tampak kooperatif
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor kemampuan berpindah (memposisikan
dan menganjurkan pasien untuk terbaring di tengah
tempat tidur agar tidak terjatuh)

Hari Ke 3 Gangguan mobilitas S: Yesi

Rabu, fisik b.d penurunan - pasien mengatakan kedua kakinya sudah bisa
7 kekuatan otot menekuk ketika dilakukan tindakan ROM
Desember - kekuatan otot
2022
5 5
09.00
4 4

O : kedua kaki pasien

A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mengajarkan dan menganjurkan kepada
pasien, keluarga pasien, dan perawat bangsal untuk
melakukan ROM)
11.00 Resiko jatuh d.d S : Pasien mengatakakan untuk memanggil perawat Yesi
rentang gerak ROM ketika hendak BAK ke kamar mandi
menurun O : pasien tampak kooperatif
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi