Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

(GERONTIK)

I. IDENTITAS
a. Nama : Ny.U
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 62 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Janda
f. Pendidikan terakhir : SMK
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga/tidak bekerja
h. Alamat rumah : Jl. Duri Bangkit RT 007 RW 010 Kel.Jembatan besi
Kec.Tambora DKI Jakarta

II. TIPE KELUARGA, KOMPOSISI KELUARGA DAN GENOGRAM

Tipe keluarga tradisional yaitu keluarga dengan orang tua tunggal, Ny.U hanya tinggal
bersama anak laki-lakinya yang terakhir dikarenakan 3 anak sudah menikah dan tinggal
bersama suami dan anak-anaknya.
Komposisi keluarga

X X X X

x x p x

Keterangan :
Laki-laki

: Perempuan

p : Pasien

X : Meninggal
 Tipe Keluarga :

= keluarga inti = Keluarga besar x = Janda/duda

= lain-lain

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
Ny.U mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang serius, tidak ada riwayat alergi
obat maupun makanan, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah dirawat di rumah
sakit dan tidak ada ketergantungan obat.

b. Masalah kesehatan keluarga/keturunan

Ny.U mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit serius

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Biologi
1. Pola makan
Ny.U mengatakan makannya 3x dalam sehari dan makannya selalu habis, Ny.U
mengatakan selalu makan dengan 1 centong nasi sayur dan lauk yang berbeda setiap
harinya, Ny.U sudah mulai mengurangi makan-makanan yang asin seperti ikan asin

2. Pola minum
Ny.U mengatakan selalu minum air putih dengan cukup biasanya kurang lebih 6-8 gelas
dalam sehari dan terkadang juga Ny.U minum teh manis dalam sehari.

3. Pola tidur
Ny.U mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan terkadang sulit tidur karena kepalanya
terasa pusing, biasanya sebelum tidur Ny.U selalu sholat isya terlebih dahulu dan
dilanjutkan dengan menonton tv, Ny.U tidur malam pada pukul 22.00-03.00 lamanya
hanya 4-5 jam dan jarang tidur siang jika sedang tidur siang biasanya hanya 1 jam.

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

Ny.U mengatakan biasanya BAK 5-6x dalam sehari dengan warna kuning jernih dengan
bau khas urine, Ny.U mengatakan biasanya BAB 1x dalam sehari yaitu pada pagi hari
dengan warna kuning kecoklatan padat dan bau khas feses, Ny.U mengatakan tidak ada
keluhan pada BAB dan BAK.

5. Aktifitas sehari-hari
Pukul 02.00-03.00, Sholat tahajud
Pukul 03.00-04.00, Sholat subuh
Pukul 04.30-05.00, Masak untuk sarapan
 Pukul 05.00-06.00, Membersihkan rumah
Pukul 06.00-07.30, Belanja ke pasar
Pukul 07.30-09.30, Mencuci pakaian
Pukul 11.30-12.00, Sholat dzuhur
Pukul 12.30-13.00, Mengobrol dengan ibu-ibu tetangga
Pukul 13.30-14.30, Mengikuti pengajian
Pukul 16.00-16.15, Sholat ashar
Pukul 16.30-17.00, Mandi sore
Pukul 17.50-18.00, Sholat maghrib
Pukul 19.15-19.45, Sholat isya
Pukul 19.45-20.00, Makan malam
Pukul 20.00-21.00, Menonton tv
Pukul 21.00-22.00, Rebahan
Pukul 22.00-03.00, Tidur malam

6. Rekreasi
Ny.U mengatakan jarang berpergian ke tempat wisata, Ny.U hanya sering berpergian ke
pasar setiap pagi dan berpergian untuk mengikuti pengajian yang diadakan oleh
perkumpulan ibu-ibu dan masjid yang ada disekitar ditempat tinggalnya dan biasanya
pengajiannya diadakan 2-3x dalam seminggu.

b. Psikologis
1. Keadaan emosi
Ny.U mengatakan dapat menerima dengan ikhlas mengenai penyakit yang sedang
dirasakan saat ini karena Ny.U berpikir semua yang terjadi dalam kehidupan ini termasuk
penyakit yang sedang dirasakannya adalah sebuah cobaan dari tuhan dan sudah
ditakdirkan oleh tuhan tetapi Ny.U akan tetap berusaha untuk mengupayakan
kesembuhannya.

c. Sosial
1. Hubungan antar keluarga
Hubungan Ny.U dengan keluarganya terjalin dengan baik karena pola komunikasi yang
diterapkan adalah pola komunikasi dua arah sehingga anggota keluarga Ny.U saling
terbuka dan saling menghargai satu sama lain bila ada masalah atau sesuatu hal yang
harus diputuskan atau di diskusikan bersama.

2. Hubungan dengan orang lain

Hubungan Ny.U dengan tetangga sekitar terjalin dengan baik dan harmonis karena
bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi adalah bahasa indonesia, Ny.U juga sering
membantu memasak jika ada tetangganya yang mengadakan acara selametan, khitanan,
hajatan dan syukuran.

d. Spiritual/kultural
1. Pelaksanaan ibadah
Ny.U selalu melaksanakan sholat wajib 5 waktu dan juga mengerjakan sholat sunah
seperti tahajud dan dhuha, Ny.U selalu melaksanakan puasa ramadhan dan puasa sunnah
 dan Ny.U juga rutin mengikuti pengajian yang ada di sekitar rumahnya 2-3x dalam
seminggu.

2. Keyakinan tentang kesehatan

Ny.U mengatakan sangat yakin akan kesehatan dirinya jika Ny.U memiliki niat untuk
mengubah pola hidupnya.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 KATZ Indeks
Interpretasi:
Kategori A  Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.

 Modifikasi Barthel Indeks

DENGAN
No KRITERIA BANTUA MANDIRI KETERANGAN
N
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : + 1/2 porsi/1x
5 10 makan
Jenis : sesuai yang
disediakan
2 Minum Frekuensi: sering
5 10 Jumlah: 1,5 Liter/hari
Jenis: air putih, Air kopi
3 Berpindah dari kursi roda ke
5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : tidak gosok
menyisir rambut, gosok gigi) gigi karena sudah tidak
0 5
ada gigi, jarang menyisir
rambut
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6 Mandi Frekuensi : 1x/hari,
5 10 kadang tidak mandi karena
malas
7 Jalan di permukaan datar 0 10
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1 – 2x/hari
5 10 Konsistensi: normal
(lembek)
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 3 – 4x/hari
5 10
Warna: normal (kuning)
12 Olahraga/latihan Frekuensi: jarang
5 10
Jenis: -
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Frekuensi : sewaktu-waktu
5 10
luang Jenis : nonton tv, ngobrol
Score Total 5 120
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat anada?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 10
baru, semua secara menurun
∑= 7 ∑= 3
SCORE TOTAL : Salah 3
Interpretasi hasil
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
 d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

NILAI
N ASPEK NILAI
MAKS KRITERIA
O KOGNITIF KLIEN
.
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
5 4
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi Di mana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
5 3
Kota........
PSTW.......
Wisma......
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
3 3 (untuk disebutkan)
Obyek........
Obyek.....
Obyek..........
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi 93
5 0 86
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
3 3 no. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
(misal jam tangan)
(misal pensil)
 Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada,
tetapi).
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
”tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 19

Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
KRITERIA JUMLAH
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
 usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1
 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
 perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
 menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 gerakan mengapai sesuatu 0
 tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan
0
 membungkuk
 tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
0
 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
 ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 ketinggian langkah kaki
0
 kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 kontinuitas langkah kaki
0
 setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 kesimetrisan langkah 0
 langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
 tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 berbalik 0
 berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
SCORE TOTAL 3
Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Suhu : 37oC
4. Nadi : 85x/menit
5. Tekanan darah : 140/90x/menit
6. Pernafasan : 20x/menit
7. Tinggi badan : 155cm

b. Pemeriksaan Head to toe (lengkapi sesuai teori pemeriksaan)

No Sistem Ny. u

1. TTV TTV : Tekanan

darah : 140/90

mmHg, nadi :

85x/mnt, RR : 20

x/menit, suhu :

37℃, BB : 45 Kg,

TB : 155 cm.

2. Kulit/kepala Kulit kepala

bersih, tidak ada

benjolan, rambut

bersih tidak ada

 ketombe dan tidak

rontok

3. Mata Konjungtiva

ananemis Sklera

anikterik

4. Telinga Bersih, tidak ada

cairan yang keluar

dari dalam telinga

5. Hidung Bersih, tidak ada

benjolan

6. Mulut Bersih, tidak ada

stomatitis

7. Dada/thorax Bentuk dada

simetris, tidak ada

otot bantu nafas,

suara nafas

vesikuler

8. Abdomen Tidak ada distensi

abdomen

9. Ekstremitas Tidak terdapat

 masalah

10 Kesimpulan Normal

1. Keadaan lingkungan : Keadaan rumah Ny.U bersih dan rapih karena

Ny.U sendiri yang membersihkan dan merapihkan rumahnya setiap hari, pencahayaan
dan sirkulasinya cukup karena di setiap ruangan memiliki jendela dan ventilasi, atap
rumah seng/asbes, lantai rumah menggunakan keramik, penerangan menggunakan listrik,
tempat pembuangan sampah terbuka dan diambil oleh petugas, sumber air yang
digunakan PAM, sumber air minum yaitu air isi ulang, jamban berbentuk leher angsa,
saluran pembuangan air limbah yaitu septi tank keadaannya bersih dan tidak ada
sumbatan

VI. INFORMASI PENUNJANG

a. Diagnosa medis dari Pelayanan Kesehatan
-

b. Hasil Laboratorium
-

c. Terapi medis yang dijalankan

-

VII. ANALISA DATA

1. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan lemas - Keadaan umum klien baik

- Klien mengatakan pusing - Kesadaran compos mentis

- Klien mengatakan lehernya terasa - TTV :

nyeri dan pegal-pegal TD : 140/90 mmHg

- Klien mengatakan tidurnya tidak N : 85 x/menit

nyenyak dan terkadang sulit tidur RR : 20 x/menit

karena kepalanya terasa pusing S : 37°C

- Klien mengatakan pusing karena - TB : 155 cm

sering terbangun tengah malam

- Klien mengatakan biasanya jika - Klien tampak lemas

sudah terbangun klien sulit untuk - Klien tampak memegangi kepala

melanjutkan tidurnya lagi - Pandangan klien tampak kabur

- Klien mengatakan sebelum tidur - Klien tampak nyeri pada bagian leher

biasanya selalu solat isya terlebih - Klien tampak gelisah

dahulu dan dilanjutkan dengan - Klien tampak kurang rileks

menonton tv - Wajah klien tampak tidak segar

- Klien mengatakan tidur malam - Klien tampak bergerak secara perlahan

pada pukul 22.00-03.00 dan dan hati-hati

lamanya hanya 4-5 jam - Terdapat lingkar hitam di bawah mata

- Klien mengatakan jarang tidur klien

siang, jika sedang tidur siang - Konjungtiva klien ananemis

biasanya hanya 1 jam - Sklera klien anikterik

- Klien mengatakan merasa cepat - Pendengaran klien berkurang

lelah jika beraktivitas

 2. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

Ds : Nyeri akut Agens-agens penyebab
1
- P : Lehernya terasa cidera fisiologis

nyeri dan pegal-pegal

jika kelelahan

- Q : Seperti ditekan

- R : Pegal-pegal

terjadi leher

- S : Skala 4

- T : Biasanya

dirasakan setelah

melakukan aktivitas

- Klien mengatakan

tidurnya tidak

nyenyak dan

terkadang sulit tidur

karena lehernya

terasa nyeri dan

pegal-pegal
Do :

- Keadaan umum klien

baik

- Kesadaran compos

mentis

- TTV :

- TD : 140/90 mmHg

- N : 80 x/menit

- RR : 20 x/menit

- S : 37°C

- Klien tampak

sesekali meringis

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak kurang

rileks

- Wajah klien tampak

tidak segar

- Klien tampak

bergerak secara

perlahan dan hati-

hati

- Terdapat nyeri tekan

pada leher klien

2. Ds : Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur

- Klien mengatakan

tidurnya tidak

nyenyak dan

terkadang sulit tidur

karena lehernya

terasa nyeri dan

pegal-pegal

- Klien mengatakan

pusing karena sering

terbangun tengah

malam

- Klien mengatakan

biasanya jika sudah

terbangun klien sulit

untuk melanjutkan

tidurnya lagi

- Klien mengatakan

sebelum tidur

biasanya selalu solat

isya terlebih dahulu

 dan dilanjutkan

dengan menonton tv

- Klien mengatakan

tidur malam pada

pukul 22.00-03.00

dan lamanya hanya

4-5 jam

- Klien mengatakan

jarang tidur siang,

jika sedang tidur

siang biasanya hanya

1 jam

- Klien mengatakan

merasa cepat lelah

jika beraktivitas

Do :

- Keadaan umum klien

baik

- Kesadaran compos

mentis

- TTV :

- TD : 140/90 mmHg

- N : 80 x/menit
 - RR : 20 x/menit

- S : 37°C

- Klien tampak

mengantuk

- Klien tampak sering

menguap

- Klien tampak kurang

rileks

- Wajah klien tampak

tidak segar

- Terdapat lingkar

hitam di bawah mata

klien

Ds :

- Klien mengatakan Risiko jatuh Gangguan

lemas keseimbangan

- Klien mengatakan

pusing

- Klien mengatakan

merasa cepat lelah

jika beraktivitas

DO :

- TD : 140/90 mmHg
- N : 80 x/menit

- RR : 20 x/menit

- S : 37°C

- Pandangan klien

tampak kabur

- Klien tampak

memegangi kepala

- Klien tampak

bergerak secara

perlahan dan hati-

hati

- Klien tampak lemas

- Klien tampak kurang

rileks

- Pendengaran klien

agak berkurang
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri akut b.d agens-agens penyebab 22 MEI 2021 SITI
cidera fisiologis SELYNA

2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol 22 MEI 2021

tidur SITI
SELYNA
3. Risiko jatuh b.d gangguan 22 MEI 2021
keseimbangan
SITI
SELYNA
IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)
24/5/20 1 Nyeri akut Setelah dilakukan
b.d agen tindakan 1. Identifikasi lokasi, SITI
21
cidera keperawatan karakteristik, durasi, SELYNA
fisiologis selama 3 x 24 jam frekuensi, kualitas,
diharapkan tingkat intensitas nyeri
nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria 3. Identifikasi respon nyeri
hasil : non verbal
1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
menurun (skala memperberat dan
2) memperingan nyeri
2. Meringis 5. Monitor TTV
menurun Terapeutik
3. Gelisah 6. Ajarkan kompres
menurun hangat tengkuk
7. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi napas
dalam)

24/5/20 2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola tidur

21 pola tidur b.d tindakan 2. Identifikasi faktor SITI
kurang keperawatan pengganggu tidur SELYNA
kontrol tidur selama 3 x 24 jam 3. Identifikasi makanan
diharapkan pola atau minuman yang
tidur membaik mengganggu tidur
dengan kriteria (seperti teh dan kopi)
hasil : 4. Monitor TTV
1. Keluhan sulit Terapeutik
tidur menurun 5. Modifikasi lingkungan
2. Keluhan sering (pencahayaan,
 terjaga atau kebisingan)
terbangun 6. Tetapkan jadwal tidur
menurun rutin
Keluhan tidak 7. Lakukan prosedur
puas tidur untuk meningkatkan
menurun (jam kenyamanan (pijat)
tidur meningkat 8. Jelaskan pentingnya
menjadi 7-9 jam) tidur cukup selama sakit
Anjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang mengganggu tidur
(seperti teh dan kopi)

24/05/2 3 Risiko jatuh Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

021 b.d gangguan tindakan 2. Sediakan pencahayaan
keseimbanga keperawatan 3x24 yang memadai SITI
n jam diharapkan 3. Pastikan barang-barang SELYNA
risiko jatuh pribadi mudah di
membaik dengan jangkau
kriteria hasill : 4. Tingkatkan frekuensi
1. tingkat risiko observasi dan
jatuh klien pengawasan pasien,
menurun sesuai kebutuhan
2. 5. Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
dan duduk beberapa
menit sebelum berdiri

X. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri dibagian leher, lehernya
25/5/20
1 berasa pegal-pegal, durasi nyeri selama 4 menit, nyeri
21
biasanya setelah melakukan aktivitas
SITI
2. Mengidentifikasi skala nyeri SELYNA
 Hasil : skala nyeri 4

3. Memonitor TTV
Hasil : TD : 140/80 mMhg , HR : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, S :
37 C

4. Mengajrkan kompres hangat tengkuk

Hasil : Klien diberikan kompres hangat tengkuk untuk
meredakan rasa nyeri

5. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam)
Hasil : Klien merngatakan merasa lebih rileks
25/5/20
21 2 1. Mengidentifikasi pola tidur
Hasil : Klien mengatakan tidur malam hanya 4-5 jam dan
tidur siang hanya 1 jam SITI
SELYNA
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan nyeri dan terasa pegal-pegal pada
leher dan kepala merasa pusing

3. Mengidentifikasi makanan atau minuman yang

mengganggu tidur (seperti teh dan kopi)
Hasil : Klien mengatakan suka minum kopi atau teh sehari
sekali

4. Memodifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan)

Hasil : lingkungan klien nyaman terdapat pencahayaan yang
cukup terang

5. Metetapkan jadwal tidur rutin

Hasil : klien sudah diberikan jadwal pola tidur yang teratur

6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Hasil : klien mengatakan sudah mengerti, dan akan
mengubah pola tidur yang teratur

7. Menganjurkan menghindari makanan atau minuman yang

mengganggu tidur (seperti teh dan kopi)
Hasil : klien mengatakan akan mengurangi minuman kopi
atau teh
25/5/20
21
3 1. Memonitor TTV
Hasil : TD : 140/80 mMhg , HR : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, S :
 37 C
SITI
2. Menyediakan pencahayaan yang memadai SELYNA
Hasil : pencahayaan rumah klien cukup terang

3. Memastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau

Hasil : barang-barang sudah didekatkan dengan klien

4. Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan

pasien, sesuai kebutuhan
Hasil : klien mengatakan kebutuhan klien dan pengawasan
terkadang dibantu oleh anak atau cucu

5. Menganjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk

beberapa menit sebelum berdiri
Hasil : klien mengerti dan sudah melakukan secara perlahan

26/3/21 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil : skala nyeri 3

2. Memonitor TTV SITI

Hasil : TD : 140/80 mMhg , HR : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, S : SELYNA
37 C

3. Mengajrkan kompres hangat tengkuk

Hasil : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah
dilakukan kompres hangat tengkuk

4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam)
Hasil : Klien merngatakan merasa lebih rileks

2 1. Mengidentifikasi pola tidur

Hasil : Klien mengatakan tidur malam hanya 4-5 jam dan
tidur siang hanya 1 jam

2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur SITI

Hasil : klien mengatakan faktor penganggu tidur nyeri dan SELYNA
terasa pegal-pegal pada leher dan kepala merasa pusing

3. Mengidentifikasi makanan atau minuman yang

mengganggu tidur (seperti teh dan kopi)
Hasil : Klien mengatakan suka minum kopi atau teh sehari
sekali
 4. Memodifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan)
Hasil : lingkungan klien nyaman terdapat pencahayaan yang
cukup terang

5. Metetapkan jadwal tidur rutin

Hasil : klien akan melakukan jadwal pola tidur yang teratur

6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Hasil : klien mengatakan sudah mengerti, dan akan
mengubah pola tidur yang teratur

7. Menganjurkan menghindari makanan atau minuman yang

mengganggu tidur (seperti teh dan kopi)
Hasil : klien mengatakan akan mengurangi minuman kopi
atau teh

27/3/21
3 1. Memonitor TTV
Hasil : TD : 140/80 mMhg , HR : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, S :
37 C

2. Menyediakan pencahayaan yang memadai

Hasil : pencahayaan rumah klien cukup terang SITI
SELYNA
3. Memastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau
Hasil : barang-barang sudah didekatkan dengan klien

4. Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan

pasien, sesuai kebutuhan
Hasil : klien mengatakan kebutuhan klien dan pengawasan
terkadang dibantu oleh anak atau cucu

5. Menganjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk

beberapa menit sebelum berdiri
Hasil : klien mengerti dan sudah melakukan secara perlahan

1 1. Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil : skala nyeri 2

2. Memonitor TTV
Hasil : TD : 140/80 mMhg , HR : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, S :
37 C

3. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam) SITI
Hasil : Klien merngatakan merasa lebih rileks SELYNA

1. Mengidentifikasi pola tidur

Hasil : Klien mengatakan tidur malam 8 jam dan tidur siang
hanya 1 jam

2. Memodifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan)

Hasil : lingkungan klien nyaman terdapat pencahayaan yang
cukup terang

3. Metetapkan jadwal tidur rutin

Hasil : klien sudah melaksanakan jadwal pola tidur yang
teratur

4. Menganjurkan menghindari makanan atau minuman yang

mengganggu tidur (seperti teh dan kopi)
Hasil : klien mengatakan akan mengurangi minuman kopi
atau teh

1. Memonitor TTV
Hasil : TD : 140/80 mMhg , HR : 90x/mnt, RR : 18x/mnt, S :
37 C

2. Menyediakan pencahayaan yang memadai

Hasil : pencahayaan rumah klien cukup terang

3. Memastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau SITI

Hasil : barang-barang sudah didekatkan dengan klien SELYNA

4. Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan

pasien, sesuai kebutuhan
Hasil : klien mengatakan kebutuhan klien dan pengawasan
terkadang dibantu oleh anak atau cucu

5. Menganjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk

beberapa menit sebelum berdiri
Hasil : klien mengerti dan sudah melakukan secara perlahan
XI. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
28/3/21 S:
1 08.00 WIB - Klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 2
- klien mengatakan setelah melakukan kompres hangat
tengkuk klien merasakan sudah tidak nyeri lagi SITI
SELYNA
O = TTV TD : 130/90 mMhg, S : 37, RR : 20x/mnt, HR
: 85x/mnt, klien tampak rileks

A : Nyeri akut masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

2 28/3/21 SITI
08.00 WIB S: SELYNA
-klien mengatakan sudah mulai mengatur pola jam tidur
-klien mengatakan jam tidue malam 8 jam dan siang 1
jam
- klien mengatakan sudah mulai mengurangi minuman
kopi/ teh

O : TTV TD : 130/90 mMhg, S : 37, RR : 20x/mnt, HR

: 85x/mnt, klien tampak rileks, klien tampak tenang

A : Gangguan pola tidur teratasi

 P : Intervensi dihentikan

3 S : Klien mengatakan pencahayaan cukup terang, klien

28/3/21 mengatakan aktivitasnya terkadang dibantu oleh anak
08.00 WIB atau cucunya SITI
SELYNA
O : Barang-barang sudah didekatkan , pencahaayn
rumah cukup terang

A : Risiko jatuh teratasi

P : intervensi dihentikan