ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

Y DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
PADA LANSIA DIABETES MELITUS DI RT 01
DUSUN KEMULAN PADURESO PADURESO
KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh:

EVY DIANTIKA
1910206010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. Y DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER PADA
LANSIA DENGAN DM TIPE 2 DI RT 02 DUSUN KEMULAN
PADURESO PADURESO KEBUMEN

1. Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kemulan Pdureso Padureso Kebumen
Status perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Tanggal Pengkajian : Minggu, 17 Mei 2020
2. Status kesehatan saat ini
a. Ny. Y mengatakan memiliki penyakit DM.
b. Ny. Y mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK
sampai ± 5 kali.
c. Ny. Y mengatakan kadang-kadang tidur siang.
d. Ny. Y mengatakan sering mengalami kesemutan pada kaki

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. Y tidak pernah dirawat di rumah sakit
dan jika sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien
mengalami DM sejak usia 70 tahun
b. Alergi : Ny. Y mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat
c. Kebiasaan : Ny. Y tidak merokok,tidak minum kopi, dan tidak minum
alcohol.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ny. Y mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
5. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum Composmetis
Integumen Kulit terlihat agak keriput, warna sawo
matang
Sistem hemopietik Tidak ada tanda-tanda memar dan wajah

Kepala
Mata
Telinga
Mulut dan Teng-gorokan
Leher dan bagian payudara
Sistem pernafasan
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal
Sistem perkemihan
- Pengkajian inkotinensia
urine akut :
 Ny. Y mengatakan BAB setiap pagi
tidak tampak pucat
Rambut putih, kulit kepala dan tidak ada
luka/pembengkakan di kepala dan wajah
Ny. Y tidak dapat melihat jelas apabila
jaraknya jauh, mata bersih.
Pendengaran terganggu. Ny Y tidak bisa
mendengar jelas jika bicara tidak keras
Memiliki gigi tetapi terdapat karies gigi,
tidak ada bau mulut
Tidak terdapat benjolan.
Pernafasan dada normal, tidak ada suara
tambahan
Tidak ada edema
Pola makan 3 kali sehari dengan lauk dan
sayuran yang telah disediakan, frekuensi
BAB lancar. Setiap pagi bangun tidur
BAK lancar minimal 3-4 kali sehari dan
tidak ada keluhan nyeri saat BAK
 Ny. Y mengatakan bahwa ia buang air
kecil sekitar 11-5 jam
 Ny. Y mengatakan pada malam hari
biasanya ia bisa buang air kecil berkali-
kali
 Ny. Y mengatakan bila merasa ingin
kencing ia bisa menahannya sampai
kamar mandi dan mengeluarkannya di
kamar mandi.
 Ny. Y mengatakan Tidak ada masalah
ketika buang air kecil dan Ny. Y
mampu melakukannya sendiri tanpa
bantuan orang lain

- Pengkajian inkotinensia  Ny. Y mengatakan tidak pernah

urine persisten : mengeluarkan urine jika tidak kebelet
kencing.
Sistem Geneto reproduksi Tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal Ny. Y mengatakan sering kesemutan pada
kakinya, tampak bengkak
Sistem saraf pusat Tidak ada riwayat cedera kepala
Sistem endokrin Tidak ada tanda-tanda pembesaran goiter
6. Pengkajian Psikososial dan spritual
a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi Ny. Y dengan anggota keluarga maupun
tetangga terjalin baik
b. Identifikasi masalah emosional
1) Pertanyaan tahap 1
 a) Apakah klien mengalami sukar tidur? ya
b) Apakah klien sering mengalami gelisah? Tidak
c) Ada gangguan / masalah atau banyak pikiran? Tidak
d) Apakah klien sering mengalami was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan 1
jawaban “Ya”
2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam
sebulan? Ya
b) Ada masalah / banyak pikiran? Tidak
c) Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? Tidak
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
e) Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban “Ya” masalah emosional
positif dari beberapa pertanyaan yang dipertanyakan pada saat
pengkajian tidak ada jawaban “Ya” sehingga dapat disimpulkan Ny. Y
MASALAH EMOSIONAL POSITIF.
c. Spiritual
Ny. Y selalu melaksanakan sholat 5 waktu dirumah.
7. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien?
1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi.
2) Mandiri semuanya kecuali satu fungsi saja.
3) Mandiri semuanya satu fungsi saja
Dari hasil observasi dan wawancara, Ny. Y termasuk dalam kategori 1
yakni mandiri.
b. Modifikasi dari bartel indeks
Termasuk yang mana klien?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x
Jumlah: sedikit
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali sehari
Jumlah: secangkir kecil
Jenis: air putih dan teh
3 Berpindah dari satu 15 Pasien aktif dalam melakukan
tempat ketempat aktifitas harian seperti
lain berkebun, frekuensi berpindah
> 7kali
4 Personal toilet 5 Frekuensi: 3x
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 10 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
meyiram)
6 Mandi 15 2X1
7 Jalan dipermukaan 5 Setiap ingin melakukan sesuatu
datar misalnya mengambil minum
atau ke kamar mandi.
8 Naik turun tangga 5 Tidak dilakukan
9 Mengenakan 10 Pasien mandiri dalam
pakaian menggunakan pakaian.
10 Kontrol Bowel 10 Frekueensi: 1x setiap pagi
(BAB) Konsistensi: -
11 Kontrol Bladder 10 Frekuensi: kurang lebih 8 kali
(BAK) sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 5 Ny. Y tidak pernah melakukan
olahraga
13 Rekreasi/ 10 Jenis: menonton TV atau
pemanfaatan waktu bermain dengan cucu
luang
Keterangan:
a) 130 : Mandiri
b) 65-125 : Ketergantungan sebagian
c) 60 : Ketergantungan total
Setelah dikaji Ny M didapatkan skor 120 yang termasuk dalam kategori
ketergantungan sebagian.
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumla Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
h setiap angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil:
a) Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c) Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d) Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu Benar semua sehingga
dapat disimpulkan Ny. Y mengalami fungsi intelektual utuh
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
  Provinsi Jawa Tengah
 Kebumen
 Padureso
 Padureso, Kemulan
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik dan mengatakan
asing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien tentang 3
obyek tadi untuk disebutkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali / tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan nama pada klien
 Missal bolpoint
 Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut: “taka da jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai satu poin
 Pertanyaan benar 2 buah: taka
da, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut terdiri dari 3
langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total 25
Nilai
 Interpretasi hasil
>23: aspek kognitif dari fungsi mental baik
<23: terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Dari hasil pengkajian Aspek kognitif dari fungsi mental Ny. Y mendapat
skor 25 (>23) jadi dapat disimpulkan Ny. Y terdapat fungsi mental baik.
9. Pengkajian Depresi Geriatrik
a. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya
b. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat atau
kesenangan anda? ya
c. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak
d. Apakah anda sering merasa bosan? Tidak
e. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya
f. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya
g. Apakah anda bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya
h. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Tidak
i. Apakah anda senang tinggal dirumah dari pada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru? Ya
j. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
dibandingkan dengan kebanyakan orang? Tidak
k. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya
l. Apakah anda merasa berharga? Ya
m. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya
n. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
o. Apakah anda pikir orang lain keadannya lebih baik dari pada anda?
Tidak
Penilaian
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut:
1. Tidak 9. Ya
2. Ya 10. Ya
3. Ya 11. Tidak
4. Ya 12. Ya
5. Tidak 13. Tidak
6. Ya 14. Ya
7. Tidak 15. Ya
8. Ya
 Skor:
5-9: kemungkinan depresi
10 atau lebih depresi
Dari hasil pengkajian depresi geriatrik Ny. Y tidak mengalami
DEPRESI.
10. Pengakajian Skala Resiko Dekubitus
Pengkajian risiko dekubitus menurut Braden :
Persepsi 1 2 3 4
sensori Terbatas penuh Sangat Agak Tidak
terbatas terbatas terbatas
Kelembaban Lembab konstan Sangat Kadang Jarang
lembab lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Di kursi Kadang Jalan
jalan keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat Kadang Tidak
terbatas terbatas terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna
adekuat
Gesekan/ Masalah Masalah Tidak ada Sempurna
cubitan resiko masalah
Total skor :
21 Kesimpulan: dari hasil skoring total : 21, artinya dapat
dikatakan bahwa Ny. Y “tidak memiliki resiko terkena
dekubitus”

Keterangan :
Pasien dengan total nilai : 19
a. <16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi
11. Pengkajian resiko jatuh
a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan
Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu: posisi pada Ny. K sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 130/80 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
 Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. Y diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Ny. Y memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny. Y juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil
1. Minta lansia untuk menempel 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa
ditembok bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6
mencondongkan badannya ke ichi (5,5 inchi)
depan tanpa melangkahkan
kakinya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung
lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama 1
– 2 menit.

KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. Y diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi,
maka dapat dikatakan bahwa Ny. Y memiliki resiko jatuh.

c. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam
kategori Mostly independent yaitu dengan jumlah score 16 detik.
 ANALISIS DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Do : Penyakit Ketidakefektifan
- Tekanan darah 140/90 Diabetus perfusi jaringan
mmHg Milletus: Suply perifer
- GDS : 473 mg/dL darah ke jaringan
Ds : perifer kurang
- Klien mengatakan kaki
kesemuatan akibat viskositas
- Ny. Y mengatakan duduk darah yang
dengan bersila tidak kuat meningkat
dan kemudian duduk
menggunakan kursi.
Ny. Y mengatakan tangan terasa
tebal dan kebas.
2. DS : Resiko jatuh
- Ny. Y mengatakan masih (00155)
mampu melakukan
aktifitas tanpa bantuan
tapi dengan berhati-hati
DO :
- Ny. Y tampak
naik dan turun
tangga dengan
berpegangan
- Ny. Y tampak
berhati-hati
dalam melakukan
aktifitasnya
- Hasil postural hypotensi: 20
mmHg
Hasil FR test : 5,5inchi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Penyakit Diabetus
Milletus: Suply darah ke jaringan perifer kurang akibat viskositas darah yang
meningkat
2. Resiko Jatuh
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Minggu, 17 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Mei 2020 Jaringan Perifer selama 1x8 jam, diaharapkan klien
mampu:
Perfusi jaringan: perifer (0407) teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Tidak terjadi kerusakan kulit dan
perubahan warna skala 2-4
2. Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
skala 2-4
3. tidak terjadi edema perifer skala 2-4
4. tidak terjadi mati rasa skala 2-4 Suhu
kulit ekstremitas baik skala 3-4
Manajement sensasi perifer (2660):
1. Observasi kulit jika ada isi atau laserasi
dan perubahan warna kulit.
2. Batasi gerakan pada kaki
3. Monitor respon perubahan sensasi
pada kaki
4. Mengajarkan senam kaki DM untuk
memperlancar aliran darah ke perifer.
5. Mengajarkan terapi benson
Pengawasan Kulit
a. Periksa kulit dan membran mukosa untuk
kemerahan, kehangatan ekstrim, edema
atau kering
b. Pantau warna dan suhu kulit
Perawatan Kaki
a. Diskusikan dengan pasien untuk rutinitas
perawatan kaki nya
b. Pantau cara berjalan pasien dan distribusi
berat di kaki
c. Anjurkan pasien untuk memantau suhu
kaki menggunakan punggung tangan
d. Anjurkan pasien akan pentingnya
pemeriksaan, terutama ketika sensasi
berkurang
6. Periksa kuku tebal, perubahan warna

2. Minggu, 17 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen lingkungan: keselamatan
Mei 2020 pasien menunjukkan: (6486)
Keamanan lingkungan perawatan a. Monitor lingkungan terhadap terjadinya
kesehatan (1934): perubahan status keselamatan
a. Tempat tidur dengan posisi rendah b. Identifikasi hal-hal yang membahayakan
(skala 3-4) dilingkungan
b. Penyusunan barang-barang untuk c. Gunakan peralatan perlindungan
mencegah terjadinya jatuh (skala 3- 4) d. Kolaborasikan dengan lembaga lain untuk
c. Penempatan alat untuk pegangan meningkatkan keselamatan lingkungan
tangan (skala 3-4)
Keterangan :
1: Tidak adekuat
2: Sedikit adekuat
3: Cukup adekuat
d. 4: Sebagian besar adekuat 5: Sepenuhnya
adekuat