IMPLEMENTASI GERONTIK PADA KASUS INSOMNIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Ujian Akhir Semester Mata Kuliah Keperawatan gerontik II

Disusun Oleh :

1.M.Daffa Redano ( 2720160103)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN KELAS P2K

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

2021

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal masuk :-

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 63 Tahun , Lahir (10-061960)
Alamat : Jl. Angkasa dln 2, Rt.005/Rw.003
No.13,Kemayoran,Jakarta Pusat.
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 04 November 2021

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan kesehatan utama saat ini
Klien mengatakan sulit tidur di malam hari, sering batuk dan badan terasa sakit jika
tidak beraktifitas
2. Riwayat penyakit masa lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. S mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.

III. AKTIVITAS / LATIHAN

 klien masih bisa melakukan aktifitas biasa seperti menyapu dan mengepel
rumah,mencuci piring, untuk hiburan klien biasanya menonton tv dan bermain denga
cucunya
IV. NUTRISI
Klien makan 2X 1hari , klien sulit untuk makan, jika di suruh untuk makan
V. ELIMINASI
Klien biasanya BAK 3 sampai 5 kali sehari. BAB 1 kali sehari.
VI. ISTIRAHAT / TIDUR
Klien mengatakan tidur malam jam 01.00 dan bangun jam 4.00 untuk siap-siap sholat
subuh, klien mengatakan sulit untuk tidur di malam hari , kadang tidur siangsekitar 1-2
jam

VII. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
TD : 150/70 mmHg
Suhu : 36°C
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit

2. Pengkajian fisik secara umum dan pengkajian sistem

 Kepala : Bentuk bulat, Rambut tampak kotor, rambut sudah
berwarna putih
 Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.,mata terlihat Lelah karena kurang tidur.
 Telinga : Simetris, tampak ada kotoran, pendengaran sedikit
bagus, tidak ada benjolan, tidak cairan yang keluar.
 Mulut & tenggorokan : gigi tampak kotor dan banyak karang gigi
 Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfa
  Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
 Sistem pernafasan : bunyi nafas vesikuler
 Sistem kardiovaskuler : TD 180/70 mmHg, bunyi jantung S1/S2 normal
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus 15 x
permenit, makan 1x sehari bisa menghabiskan 1 porsi, BAB biasanya 1 – 2 hari
sekali
 Sistem perkemihan : BAK lancar 3-5x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
Warna urine kuning
 Integumen : Kulit terlihat keriput , warna kulit putih

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Psikososial
Kemampuan social baik Pasein masih suka mengobrol dengan tetangga dan kadang
mengikuti kajian di mushola terdekat
 Masalah emosional
Klien mengatakaan mungkin penyakitnya karena sudah tua dan klien pasrah
terhadap umurnya.
 Spiritual
Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu dan sering membaca Al-
Qur’an
IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. KAZT Indeks

Di desain untuk mengukur tingkat kemandirian dengan menggunakan penilaian

sejauhmana kemampuan lansia dalam melakukan activity daily living seperti
mandi, berpakaian, pergi ke toilet, melakukan pergerakan secara bebas, continence,
dan makan.

Dengan pertanyaan berupa :

a. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh)

 Sama sekali tanpa bantuan
  Dengan menggunakan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (mis: untuk
menggosok bagian punggung atau kaki)
 Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

b. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian, dan melakukannya dengan

cepat)
 Memakai pakaian dengan komplit tanpa bantuan sama sekali
 Memakai pakaian tanpa bantuan tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan
asisten seperti memakai / mengikat tali sepatu
 Memakai pakaian komplit dengan bantuan

c. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihak sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
 Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri, dan menata baju/celana tanpa
bantuan sama sekali
 Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai
pakaian setelah eliminasi
 Tidak bisa pergi ke toilet sendiri

d. Pergerakan
 Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi tanpa bantuan/assisten (mungkin
bisa juga dengan pegangan/tongkat penyangga)
 Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi dengan bantuan/dengan assisten
 Tidak dapat keluar dari tempat tidur sama sekali

e. Continence
 Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
 Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri
 Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB,
atau dengan penggunaan kateter
 f. Makan
 Makan sendiri tanpa bantuan
 Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan,
seperti daging, sayur, ataupun buah
 Makan dengan bantuan atau makan dengan melalui IV Fluids/tubes

Kategori :

A. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi/ ke enam fungsi

B. Ketidaktergantungan dalam semua tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa
dilakukan
C. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan
satu tambahan fungsi lainnya
D. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian
dan satu tambahan fungsi yang lain
E. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian,
toilet, dan satu tambahan fungsi lain
F. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian,
toilet, bergerak, dan satu tambahan fungsi lain
G. Tergantung dalam semua fungsi

2. BARTHEL indeks

Dengan Tanpa Keterangan

No Aktifitas
bantuan bantuan
1 Makan (jika makan harus 5 10 Frekuensi : 2-3x
dipotong terlebih dahulu berarti Jumlah : 1 porsi
memerlukan bantuan) Jenis : nasi, lauk,
sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 1,5-2L
Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih
3 Bergerak dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur dan kembali
(termasuk duduk tegak di tempat
tidur)
4 Personal toilet (mencuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x
 menyisir rambut, bercukur,
membersihkan gigi)
5 Duduk dan berdiri dari toilet (cara 5 10
memegang pakaian, mengelap,
menyiram WC
6 Mandi sendiri 0 5 Frekuensi : 2x
7 Berjalan di permukaan yang 0 5
berbeda (jika tidak bisa berjalan,
penggunaan kursi roda)
8 Naik turun tangga 5 10
9 Berpakaian (termasuk di 5 10
dalamnya mengikat tali sepatu,
mengencangkan dan
mengendorkan)
10 Mengontrol BAB 5 10 Frekuensi : 1x
Konsistensi : setengah
padat
11 Mengontrol BAK 5 10 Frekuensi : 6-7x
Warna : Kuning
Jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : kadang-
kadang
Jenis : jalan keliling
komplek
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis : nnton telivisi
Barthel index adalah suatu parameter yang dipergunakan untuk mengukur fungsi
keseharian seseorang terutama pada aktifitas dan mobilitas sehari-hari. Terdiri dari
10 item, makan, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya, merawat
diri, bergerak dari dan ke toilet, mandi, berjalan pada permukaan datar, naik turun
tangga, berpakaian, pengontrolan BAK dan BAB.

Tabel Barthel Index :

 Total score yang di dapat yaitu 98 sehingga dapat dikatakan bahwa ketergantungan
sebagian.

Keterangan : 110
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian

BHARTEL INDEX CAPACITY

No KEMAMPUAN SKOR

1 Berpindah Mandiri 3

dibantu satu orang 2

dibantu dua orang 1

tidak mampu 0

2 mobilisasi ( berjalan ) Mandiri 3

dibantu 1 orang (walker) 2

dibantu 2 orang 1

tidak mampu 0

3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka Mandiri 2

& memakai celana, menyeka dan menyiram
di tolong sebagian 1

tergantung orang lain 0

4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok Mandiri 1

gigi )
perlu pertolongan 0

5 mengontrol bab kontinen teratur 2

kadang kontinen 1

inkontinen 0
6 mengontrol bak Mandiri 2

kadang kontinen 1

inkontinen/kateter 0

7 Mandi Mandiri 1

tergantung orang lain 0

8 Berpakaian Mandiri 2

sebagian dibantu 1

tergantung orang lain 0

9 Makan Mandiri 2

sebagian dibantu 1

tergantung orang lain 0

10 naik turun tangga Mandiri 2

perlu pertolongan 1

tidak mampu 0

SKOR TOTAL 19

Criteria :

Ketergantungan ringan : 12 – 19

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ?

  02 Hari apa sekarang ini ?

 03 Apa nama tempat ini ?

 04 Dimana alamat anda ?

 05 Berapa umur anda ?

 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

 09 Siapa nama Ibu anda ?

 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

4
Score =

Interprestasi :
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State
Exam’s ) :

 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF
MAKSIMA KLIEN
L

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
 Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara ……….
 Propinsi ……….
 Kota …………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar ……..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan
masing- masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan )

 coklat
 mawar
 tetes mata
4

3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulagi ketiga obyek
pada No. (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing- masing obyek

5 Bahasa 9 5 Tunjukan pada klien suatu benda Dan

tanyakan namanya pada klien.

 (misal jam tangan)

 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“ tak ada jika, dan tetapi “. Bila benar, nilai
satu point.

 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ ambil
kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan
taruh di lantai “

 ambil kertas di tangan kanan anda

  lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai printah nilai 1 point )

 “ tutup mata anda

perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.

 tulis satu kalimat

 menyalin gambar

Inter prestasi hasil :

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Tn. S (63 tahun)

Wisma :
Tanggal pengkajian : 04, November 2021

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0

1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 0

Tidak 0

2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa Ya 15 15

sekunder?

3. Alat bantu jalan : 30

- Bed rest/ dibantu perawat
0
- Kruk/tongkat/walker
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel 15
pintu dll)
30

Tidak 0

4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 0

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri) 0
- Lemah/ tidak bertenaga
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret
10

20

6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/
normal 0 0
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan 15
kognitif
TOTAL SKOR …45…….

Katagori :
 Tidak berisiko 0-24 45

Risiko rendah 25-50

Risiko tinggi ≥ 51

Nama pemeriksa : Siska

Paraf : …………………………….

Nama lansia : Tn.S P/ L

Tanggal lahir/Usia : 63thn
No Reg :
Wisma :

BBT (BERG BALANCE TEST)

1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan

Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak Instruksi: berdirilah selama dua menit
menggunakan tangan sebagai sokongan tanpa berpegangan

Skor Skor

( ) 4 Mampu berdiri tanpa menggunakan ( ) 4 Mampu berdiri selama dua

menit
tangan
( ) 3 Mampu berdiri selama dua menit
( ) 3 Mampu untuk berdiri namun
dengan pengawasan
menggunakan bantuan tangan
( ) 2 Mampu berdiri selama 30 detik
( ) 2 Mampu berdiri menggunakan tangan
tanpa bantuan
setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 Membutuhkan beberapakali untuk
( ) 1 Membutuhkan bantuan minimal untuk mencoba berdiri selama 30 detik

berdiri tanpa bantuan

( ) 0 Membutuhkan bantuan sedang atau ( ) 0 Tidak mampu berdiri selama 30

maksimal untuk berdiri detik tanpa bantuan

3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki 4. Berdiri ke duduk

sebagai tumpuan di lantai Instruksi: Silahkan duduk
Instruksi: Duduklah sambil melipat tangan

anda selam dua menit

Skor Skor

( ) 4 Mampu duduk dengan aman selama dua ( ) 4 Duduk dengan aman dengan

menit menggunakan minimal tangan

( ) 3 Mampu duduk selama dua menit ( ) 3 Duduk menggunakan bantuan

dibawah
( ) 2 Menggunakan bantuan bagian
pengawasan
belakangkaki untuk turun
( ) 2 Mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 Duduk mandiri tapi tidak mampu
( ) 1 Mampu duduk selama 10 detik
mengontrol pada saat dari berdiri
( ) 0 Tidak mampu duduk tanpa batuan selama
ke duduk
10 detik
( ) 0 Membutukan bantuan untuk

Duduk

5. Berpindah 6. Berdiri tanpa bantuan denagn mata

instruksi: Buatlah kursi bersebelahan, minga tertutup
klien untuk berpindah ke kursi yang Instruksi: tutup mata anda dan berdiri
memeiliki penyangga tangan kemudian ke selam 10 detik
arah kursi yang tidak memeiliki penyangga
tangan

Skor Skor

( ) 4 Mampu berpindah dengan sedikit ( ) 4 Mampu berdiri selama 10 detik

 penggunaan tangan
( ) 3 Mampu berpindah dengan bantuan
tangan
( ) 2 Mampu berpindah dengan isyarat verbal
atau pengawasan
( ) 1 Membutuhkan seorang untuk membantu
( ) 0 Membutuhkan dua orang untuk
membantu atau mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan denga dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki anda dan berdirilah
tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 Mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit
( ) 3 Mampu merapatkan kaki dan berdiri
satu
menit dengan pengawasan
( ) 2 Mampu merapatkan kaki tetapi tidak
mampu bertahan selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi yang diperintahkan tetapi mampu
dengan aman
( ) 3 Mampu berdiri 10 detik dengan
pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 Tidak mampu menahan mata agar
tetap tertutup tetapi tetap berdiri
dengan aman
( ) 0 Membutuhkan bantuan agar tidak
jatuh
8. Meraih kedepan dengan mengulurkan
tangan ketika berdiri
Instruksi: letakan tangan 90 derajat,
regangkan jari anda dan railah
semampu anda (penguji meletakan
penggaris untuk mengukur jarak jari
dengan tubuh)
Skor
( ) 4 Mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 Mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 Mencapai 2 cm (2 inchi)
( ) 1 Dapat meraih tapi memerlukan
pengawasan
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketika
mencoba/memerlukan bantuan
 berdiri selama 15 detik
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi
berdiri
Instruksi: ambilah sepatu/sandal di depan
kaki anda
Skor
( ) 4 Mampu mengambil dengan mudah dan
aman
( ☆ ) 3 Mampu mengambil tetapi
membutuhkan
pengawasan
( ) 2 Tidak mampu mengambil tetapi meraih
2-5 cm dari benda dan dapat menjaga
keseimbangan
( ) 1 Tidak mampu mengambil dan
memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 Tidak dapat mencoba/membutuhkan
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11. Berputas 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh
kemudian ulangi lagi dengan arah berlawanan
10. Melihat kebelakang melewati bahu
kanan dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah kebelakang
melewati bahu kiri, lakukan kembali
ke arah kanan
Skor
( ) 4 Melihat kebelakang dari kedua
sisi
( ) 3 Melihat kebelakang hanya dari
satu sisi
( ) 2 Hanya mampu melihat kesamping
tetapi dapat menjaga
keseimbangan
( ) 1 Membutuhkan pengawasan ketika
mengok
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk
mencegah ketidak seimbangan
atau terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian
pada sebuah pijakan ketika berdiri
tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian
setiap kaki pada sebuah pijakan.
Lanjutkan sampai setiap kaki

Skor
( ) 4 Mampu berputar 360 derajat dengan
aman selama 4 detik atau kurang
( ) 3 Mampu berputar 360 derajat hanya dari
satu sisi selama 4 detik atau kurang
( ) 2 Mampu berputar 360 derajat, tetapi
dengan gerakan yang lambat
( ) 1 Membutuhkan pengawasan atau isyarat
verbal
( ) 0 Membutuhkan bantuan unuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan denga satu kaki
didepan kaki lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki
didepan kaki lainnya, jika merasa tidak bisa,
cobalah melangkah sejauh yang anda bisa
Skor
( ) 4 Mampu menempatkan kedua kaki
(tandem) dan menahan selama 30 detik
( ) 3 Mampu menjauhkan kaki dan menahan
selam 30 detik
( ) 2 Mampu membuat langkah kecil dan
menyentuh pijakan selam 4 kali
Skor
( ) 4 Mampu berdiri mandiri dn
melakukan 8 pijakan dalam 20
detik
( ) 3 Mampu berdiri mandiri dan
melakukan 8 kali pijakan > 20
detik
( ) 2 Mampu melakukan 4 pijakan
tanpa bantuan
( ) 1 Mampu melakukan >2 pijakan
dengan bantuan minimal
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk
mencegah jatuh/tidak mampu
melakukan
14. Berdiri dengan satu kaki
Instrukasi: berdirilah dengan satu kaki
semampu anada tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 Mampu mengangkat kaki dan
menahan > 10 detik
( ) 3 Mampu mengangkat kaki dan
menahan 5-10 detik
( ) 2 Mampu mengangkat kaki dan
 menahan selama 30 detik menahan > 3 detik

( ) 1 Membutuhkan bantuan untuk melangkah ( ) 1 Mencoba unguk mengangkat kaki,

dan mampu menahan selama 15 detik tidak dapat bertahan selam 3

detik, tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 Kehilangan keseimbngan ketika
( ) 0 Tidak mampu mencoba
melangkah atau berdiri

TOTAL SKOR : 41 pemeriksa : Siska Lestari

ANALISA : Klien memiliki resiko jatu rendah dan tidak memerlukan alat

bantu

Rentang nlai BBT: 0 - 20: Klien memiliki resiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat

bantu jalan berupa kursi roda

21 - 40: Klien memeiliki resiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat

bantu jalan seperti tongkat, kruk dan walker

41 - 56: Klien memiliki resiko Jatuh rendah dan tidak memerlukan alat

Bantu

4. Geriatric Depresion Scale ( GDS )

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan
perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah,
jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat akhir-
akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis,
tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah
pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien
tersebut.
 c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang
bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai
satu (1).
d. Jumlah skor diantara 0-5 menunjukkan kemungkinan besar tidak ada
gangguan depresi
e. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan
depresi.
f. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi

No Pertanyaa Skor
n
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK 1
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan YA TIDAK
minat
/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK 1
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup YA TIDAK
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK 1
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada YA TIDAK 1
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA TIDAK
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini YA TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA TIDAK
anda saat kini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA TIDAK
keadaannya dari anda?
5

Keterangan : Jumlah total skor 5 berarti kemungkinan tidak ada gangguan depresi
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Kamis, DS : Ketidak Defisit
04Nove - Klien mengatakan makan 2x sehari,karena cepat mampuan Nutrisi( D.0019 )
mber kenyang setiap kali makan, mencerna
2021 / makan
14.00 - Klien mengatakan nafsu makan menurun

DO :
- Keadaan umum klien lemas
- Bising usus hiperaktif
-Klien terlihat kurus
Selasa, DS : Nyeri Gangguan Pola
04 - Klien mengatakan sulit tidur Tidur (D.0055)
Novembe - Klien mengatakan sakit kepala di sekitar bagian
r 2021 / tengkuk
14.00 - Klien mengeluh istirahat tidak cukup
- Klien mengtakan mudah lelah saat aktivitas

DO :
- Klien tampak lemas
- Klien tidak dapat menerapkan rutinitas tidur yang
sesuai
- Klien terlihat kelelahan
- Kile tampak memegang kepala dan meringis
- Skala nyeri 6 (sedang)
- Kesadaran Compos Mentis

- TTV :
TD : 150/70 mmHg
N :80 x/mnt
S : 36 °C
 RR : 20x/mnt
- Kolesterol : 100 mg/dl

- Terapi Amlodipine 10 mg 1x1 Malam

Selasa, DS : Kelemahan Defisit Perawatan

04 - Klien mengatakan sulit sulit beraktifitas karena Diri ( D.0109 )
Novembe pusing dan lemas
r2021 /
- Klien mengatakan kulit di tubuhnya gatal-gatal
14.00
- Klien mengatakan sudah 2 hari tidak mandi
Karen takut jatuh di kamar mandi
DO :
- Keadaan umum klien lemas
- Klien tampak sulit menggerakkan tangan dan
kaki kananny
- Klien tampak kotor dan bau

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makan

2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri
3. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
No. DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
1 Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x 24 jam
Dengan ketidakmampuan
diharapkan kemampuanmelakukan
Mencerna makan. memenuhi kebutuhan nutrisinya :
Nafsu Makan (L.03024)
- Keinginan makan meningkat
- Asupan makan meningkat
- Kemampuan makan meningkat
- Energi untuk makan meningkat
- Kemampuan menikmati makanan
INTERVENSI
Edukasi Nutrisi (I.12394)
a. Observasi (tindakan)
-Priksa status gizi,status alergi,program
diet,kebutuhan,dan kemampuan pemenuhan
kebutuhan gizi
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang
tepat menerima informasi
b. Teraupetik
-Persiapkan materi dan media seeperti
jenis-jenis nutrisi,table makan penukar,
RASIONAL
- Untuk meningkatkan
keinginan makan klien
- Untuk mengetahui bantaun
apa saja yang di perlukanklien
untuk meningkatkan nafsu
makannya
- Umtuk memberikan informasi
pentingnya asupan nutrisi
pada klien dan keluarga klien.

meningkat cara mengelola,cara menakar makanan

- Asupan nutrisi tercukupi -Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
 c. Edukasi
- Jelaskan hal-hal yang di lakukan sebelum
memberikan makan(mis.perawatan
mulut,penggunaan gigi palsu,obat-obatan
yang harus di berikan sebelum makan)
- Ajarkan pasien dan keluarga memantau
kondisi kekurangan nutrisi.
- Ajarkan pasien/keluarga memonitor
asupan kalori dan makanan
(mis.menggunakan buku harian).
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
2 - Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur( I. 05174) - Membantu
berhubungan dengan Nyeri keperawatan 2x24 jam diharapkan a. Observasi meningkatkan pola
peningkatan tidur klien efektif -Observasi pola aktivitas dan tidur tidur klien
dengan kriteria hasil : -Identifikasi fajtor pengganggu tidur (fisik - Keluhan sulit tidur
Pola Tidur (L.05045) dan /psikologis pasien teratasi
- Keluhan sulit tidur menurun -Identifikasi makanan dan minuman yang - Membantu pasien
- Keluhan tidak puas tidur mengganggu tidur tercukupi pola
menurun (mis.kopi,the,alcohol,makan mendekati waktu tidurnya
- Keluhan istirahat tidak tidur, minum banyak air sebelum tidur.) - Membantu
tercukupi menurun b. Terapeutik menentukan
- Keluhan nyeri menurun -Modifikasi lingkungan tindakan
sehingga klien cukup istirahat (mis.Pencahayaan,kebisingan,suhu,matras selanjutnya
,dan tempat tidur) - Membantu pasien
-Batasi waktu tidur siang meredkan nyeri
-Fasilitasi menghilangkan stress sebelum dengan teknik
 tidur. nonfarmakologis
-Terapkan jadwal tidur rutin - Membuat pasien
-Lakukan prosedur untuk meningkatkan merasa nyaman
kenyamanan (mis.pijat,pengaturan posisi, dari nyeri
terapi akupresure)
c. Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
- Menghindari minum/makanan yang
mengganggu tidur
- Anjurkan factor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
(mis.psikologis,gaya hidup,sering berubah
shif berkerja.
d. Kolaborasi
- Kolaboorasi penggunaan analgesic, bila
perlu
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWAT
AN
1 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri : Mandi(I.05173)
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 24 jam -Untuk mengetahui kendalakliendalam
kelemahan
diharapkan melakukanperawatn diri
kemampuanmelakukan atau kebersihan diri -Untuk mengetahui bantaun apa saja yang
menyelesaikan aktifitas di perlukanklien untuk melakukan
perawatan diri meningkat :
Perawatan Diri (L.11103)
pakaian meningkat
perawtan diri meningkat
dirimeningkat
dirimeningkat
mulut meningkat tidakmandi terhadap kesehatan
kulit, kuku
gigi,shampoo, pelembabkuli
lingkungan yang aman dan nyaman
kemandirian
pesian, jika perlu
perawatandiri
-Memudahkan klien melakukan
perawatandirinya sesuai dengan
kemampuan
-Umtukmemberikan informasicara
perawtan diri pada keluarga klien
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam Dx
Rabu I S:
22/11/21 - Mengidentifikasi pola makan - Klien mengatakan
sebelumya makan 1x
klien
12.00 sehari,karena cepat
- memonitor asupan nutrisi kenyang setiap kali
makan,
klien
- Klien mengatakan sudah
- menjelaskan manfaat nutrisi lebih berselera untuk
dan dampak tidak tercukupi asupan makan
- klien mengatakan dalam
nutrisi terhadap kesehatan 1hari sudah bias makan 2-3x dalam
- Menyediaka makanan yang di porsi sedang.
15.00 O:
sukai klien
- klien tampak sudah bias
- menyediakan lingkungan menikmati
yang aman dan nyaman untuk makan
- nafsu makan klien tampak
- memfasilitasi nutrisi sesuai sudah
kebutuhan meningkat
- membatu klien makan sesuai A : Masalah teratasi
dengan kemampuan klien P : Intervensi selesai
 PROGRAM PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam Dx
Rabu II S:
22/11/21 - Menganjurkan klien untuk tirah Klien mengatakan sulit tidur
baring - Klien mengatakan sakit
20.00
- Memonitor kelelahan fisikdan kepala di sekitar bagian tengkuk
emosional - Klien mengeluh istirahat
- Mengidentifikasi gannguan tidak cukup
fungsi tubuh O:
- Klien tampak lemas
- Mengidentifikasi nyeri yang di - Klien tidak dapat menerapkan
rutinitas tidur yang sesuai
rasakan klien
- Klien terlihat kelelahan
- Kile tampak memegang kepala
- Memonitor pola tidur danj jam dan meringis
- Skala nyeri 6 (sedang)
istirhat
- Kesadaran Compos Mentis

A:
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor nyeri
2. Monitor toleransi aktifvitas
klien
3. Monitor gangguan nyaman
kliensaat melakukan
aktivitas
Rabu22/1 II S:
1/21
- Klien mengatakan pusing
- Memonitor peningkatan Tekanan Darah berkurang tidak seperti kemarin
21.00
- Klien mengatakan Sakit kepala
sedikit berkurangnamun masih
menggangu
 - Klien mengatakan masih mual
- Mengidentifikas inyeri yang di rasakan namun sudah berkurang
Kamis
23/11/21 klien - Klien mengatakan sudah bisa
- Menyediakan lingkungan yang nyaman tidur meski masih sulit
08.00 - Klien mengatakan badannya
- Mengidentifikasi pola makan klien
- Melatih klien melakukan kegiatan masih teras lemas dan masih

sederhana belum bisaberaktifitas banyak

15.00 O:
- Memonitor lokasi dan ketidak
nyamanan klien dalam beraktivitas - Klien tampak masih lemas
- Skala Sakit kepala 4 ( ringan )
- Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Klien tampak menghabiskan
- Berkolaborasi dalam pemberian obat setengah porsi makannya
darah tinggi dan kolesterol - Klien masih tampak geisha saat
tidur
20.00
- TTV :
- TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36.7 °C
RR : 20 x/mnt
- Obat masuk Amlodipine 10 mg
1x1 Malam
- Simvastatin 1x20 mg malam
- Klopidogrel 1 x 75 mg
A:
Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi toleransi aktivitas
klien
- Identivikasi asupannutrisi klien
- Kolaborasi dalam pemberian obat
darah tinggi

Jumat II S:
24/11/21 - Klien mengatakan masih sedikit
- Memonitor peningkatan Tekanan Darah pusing tetapi sudah tidak
09.00 mengganggu
 observasi ttv
- Mengecek kadar kolestroldalam darah
- Memberikan motivasi agar klien
melakukan aktivitas secara mandiri
sesuai kemempuan
12.00
- Memodifikasi ruangan untuk membantu
klien melakukan aktifitas
mengidentifikasi pola makan klien
14.00
- Mengidentifikas inyeri yang di rasakan
klien
- Mengidentifikasi pola makan klien
16.00
- Melatih klien melakukan kegiatan
sederhana
- Memonitor lokasi dan ketidak
nyamanan klien dalam beraktivitas
20.00
- Menganjurkan klien untuk beristirahat - GCS : GCS E4 V6 M5
Berkolaborasi dalam pemberian obat darah
tinggi dan kolesterol
- Klien mengatakan sudah bisa
makan lebih banyak karena
sudah tidakmual
- Klien mengatakanbadanya
sudah tidak lemas
- Klien mengatakan sudahdapat
beraktifitas ringan
- Klien mengatakan sudah bisa
berjalan dengan menggunakan
bnatuan tongkat
O:
- Klien tampak lebish segar
- Skala sakit kepala 2 (Ringan)
- Pupil isokor, reflex terhadap
cahaya +/+
- Kepala dan leher klien tampak
sejajar
- Kesadaran Compos Mentis
- TTV :
- TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36 °C
RR : 20 x/mnt
- Obat masuk Amlodipine 10 mg
1x1 Malam
- Simvastatin 1x20 mg malam

A:
Masalah Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan utnuktindakan
Kolaborasi dalam pemberian obat
darah tinggi

IMPLEMENTASI
 Hari/Tgl/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam Dx

sabtu, II
24/11/21
09.30 - mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi ,
kualitas, intensitas,skala nyeri
- Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
10.10 - Mengidentifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
11.20 - mengajarkan teknik non-
farmakoligis untuk meredakan
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
13.30 - memfasilitasi istirahat
- menjelaskan penyebab ,periode
dan pemicu nyeri
18.00 - menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- berkolaborasi penggunaan
analgesic
S:
- klien mengatakan nyerin
yang di rasakan di tengkuk
dan kepala terasa pusing
- klien mengatakan nyeri
yang d rasakan hilang
timbul tidakmenentu
- klien mengatakan sulit
beraktivitas karena nyeri
yang dirasakan
O:
- klien tampak meringis
kesakitan
- klien tampak memegang
kepala bagian tengkuk leher
- skala nyeri yang dirasakan 7
- klien meminum obat
analgesic (paracetamol)
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- kontrol rasa nyeri
- identifikasi skala nyeri yang
di rasakan nyeri
- ajarkan teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri

Minggu III
5/11/21 - Mengidentifikasi jenis bantuan
yang di butuhkan untuk mandi
- memonitor kebersihan tubuh
08.00
( rambut, mulut kulit, kuku
- menjelaskan manfaat mandi
dandampak tidakmandi terhadap
kesehatan
- Menyediaka peralatan
09.20 mandi( sabun,sikat gigi,shampoo,
pelembabkulit)
- menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
- memfasilitasi mandi sesuai
S:
-klien mengatakan sat
sehatklien mandi 2 kali
sehari namun karena
lemas dan pusing klien
takut terjatuh saat mandi
di kamar mandi
- klien mengatakan kulitnya
terasa gatal dan bau
- klien meminta bantuan
perawat untuk membantu mandi
O:
 kebutuhan -klien tampak kotor
- membatu klien mandi sesuai
-klien tampak menggaruk- garuk
dengan kemampuan klien
tubuhnya
A : masalah Teratasi
P: intervensi selesai