ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

DENGAN KARTZ INDEKS “…..” DI RPSTW ……

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
TTL : Semarang,29-04-1939
Umur : 73 Tahun
Alamat : Karawaang baru,Ds karang anyar, kabuapaten karawang
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : janda
No. Register : -
Tanggal masuk panti : 28 September 2010
Tanggal pengkajian : 18 November 2019

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatatakan kaki sakit di sebelah lutut dan linu menjelekot jelekot

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan dulu sehat ,tidak mempunyai penyakit yang sering di deritanaya

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluraga yang menderita penyakit yang sama di alami
klien

5. TINJAUAN HEAD TO TOE

a. Keadaan umum : composmetis
 Pengkajian Head to Toe
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 76x/menit
Respirasi : 23 x/menit
- Kepala & Rambut
 Bentuk simetrris, rambut beruban, tidak ada lesi dan tidak ada
benjolan,tidak ada nyeri tekan,tidak ada jaringan parut
- Mata
 , penglihatan normal,sklera an ikterik, bentuk mata simetris
Conjungtiva an anemis
- Telinga
 Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran
normal
- Hidung
  Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret

- Mulut & Tenggorkan

 Mukosa bibir lembab, keadaan gigi bersih, tidak ada stomatitis,
gigi ompong di pinggir.
- Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada nyeri tekan
- Dada
 Bentuk dada simetris, dan tidak ada lesi

- Sistem pernafasan
 Tidak ada kesulitan bernafas
- Ekstermitas
 Kekuatan otot kaki kanan dan kiri 3

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Psikososial
Ny. M mengatakan dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan
berkomunikasi baik dengan teman sekamar

b. Emosional
Klien mengatakan tidak emosinal

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?iya, klien mengatakan kadang
kadang mengalami sukar tidur karna sakit kaki
 Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri ? tidak pernah
 Apakah klien sering was-was dan khawatir ? klien mengatakan tidak
pernah khawatir atau was was.
lanjutkan pe pernyataan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban ‘YA’

PERNYATAAN TAHAP 2

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya
lebih karana klien sudah lama mengalami rematik

 Ada masalah atau banyak pikiran ?tidak

 Ada gangguan masalah dengan keluarga lain ? Tidak

 Menggunakan obat tidur atau penenang atas saran dokter? Tidak

  Cenderung mengurung diri ? Tidak
bila lebih dari sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL ya( + )
c. Spiritual
Klien mengatakan beragam islam, klien selalu melakukan sholat 5 waktu
,membaca al qur’aan dan berdoa ketika sedang sholat, dan klien percaya semua
manusia yang ada di dunia pasti akan mengalami kematian, namun tidak tahu
kapan kematian itu datang.

7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 KATZ indeks

NO Kegiatan Mandiri ketergantungan

1. Mandi Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau

ekstermitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantungan :
Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantu masuk dan
keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri

2. Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancing/mengikat 
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju
sendiri

3. Ke kamar kecil mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar
kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri 
Tergantungan :
Menerima bantu masuk ke
kamar kecil dan menggunakan
pispot
 4. Berpindahan Mandiri :
Berpindahan ke dan dari tempa
tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantungan : 
Bantuan dalam naik atau turun
dari tempat tidur atau ke kusi,
tidak melakukan stu, atau lebih
perpindahan

5. Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkpntinensia parsial atau total ;

Pengguna kateter, pispot, enema
dan pembalut ( pampers )

6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil

makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral
(NGT)

Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kotinen (BAB/BAK), berpindah,

Kekamar kecil, mandi dan berpakaian
Nilai B : Kemandirian dalam

Interpretasi

 Modifikasi dari Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3 x 1
 Jumlah : 1 porsi habis
Jenis : Nasi, lauk pauk,
sayuran.
2. Minum 5 10 Frekuensi : kurang lebih
6 gelas perhari
Jumlah :1,5 liter

3 Berpindah dari kursi 5-10 15 Klien mengatakan masih

roda ke tempat tidur, bisa berpindah ketempat
sebaliknya duduk dan kemana-mana
sendiri
4 Personal oilet (cuci 0 5 Frekuensi : cuci muka
muka menyisir pada saat berwudhu,
rambu, gosok gigi) menyisir rambut, gosok
gigi pada saat mau tidur
dan pada saat mandi
5 Keluar masuk toilet 5 10 Ny.M masih bisa
(membuka pakaian , membuka baju, dan
menyeka tubuh, menyiram secara mandiri
menyiram) tanpa bantuan orang lain
M Mandi 5 15 Frekuensi : 3 x 1 hari,
pagi, sore, siang
7 Jalan di permukaan 0 5 Klien kalau jalan
datar dipermukaan datar masih
suka berpegangan
dengan orang lain
8 Naik turun tangga 5 10 Klien masih di bantu
dengan orang lain ketika
naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian 5 10 Klien mengenakan
pakaian secara mandiri
10 Control bowel 5 10 Frekuensi : 2 x 1 hari
(BAB) Konsistensi : normal
11 Control bladder 5 10 Frekuensi : kurang lebih
4 kali
Warna : kuning normal
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : olahraga
Jenis : senam
13 Rekreasi 5 10 Frekuensi : tidak
pemanfaatan menentu
waktuluang Jenis : duduk dan
berkumpulan dengan
anak cucu diteras rumah

Keterangan :
a. 130 : mandiri
 b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

 SPSMQ (Short portable mental status quesioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ? Tidak tau
 02 Hari apa sekarang ini? Senin
 03 Apa nama tempat ini? Ruang cempaka
 04 Dimana alamat anda? Karawang baru
 05 Berapa umur anda? Tidak tau
 06 Kapan anda lahir ? Tidak tau
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Pak jokowi
 08 Siap presiden Indonesia sebelumnya ? Tidak tau
 09 Siapa nama ibu anda? Mursiti
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari dari
setiap angka baru semua secara menurun
∑=5 ∑=5
SCORE TOTAL : 10
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini mental status exam)

No ASPEK NILAI NILAI KRITERIAN

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orintasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
o Tahun : 2019
o Musim : kemarau
o Tanggal :(Tidak tahu)
o Hari :(tahu )
o Bulan :(tahu)

Dimana sekarang kita berada?

o Negara : indonesia
o Provinsi : jawa barat
 o Kota : karawang
o PSTW :werda
o Wisma : cempaka
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
o Obyek (pulpen)
Klien mampu mengenal
objek pulpen
o Obyek (gelas)
Klien mampu menyebutkan
objek gelas
o Obyek (tempat tidur)
Klien mampu mengenal dan
menyebutkan tempat tidur
3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
Ny. T hanya mampu
mengurangi 4 kali

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk masing-
masing obyek.
Klien mampu mengulangi ketika
objek tadi seperti :
Piring, gelas, dan sendok
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
o (buku)
o (sapu)
Klien mampu menyebutkan
seperti sapu dan buku

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut : tidak ada jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 poin
 o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : taka da, tetapi)
-klien dapat mengulangi
kata-kata yang kita suruh
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
“Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh dilantai
-klien mampu mengikuti intruksi
perawat

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin)

o “tutup mata anda”

-Klien dapat mengikuti
intruksi perawat suruh tutup
mata

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
o Tulis satu kalimat
-klien dapat mengikuti
perintah perawat
o Menyalin gambar
-Klien dapat menuliskan
atau menggambar yang
disuruh

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : keruskana aspek fungsi mental
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MFS)

No Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh : apakah

lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya
25 _

2. Diagnosa sekunder : Tidak 0 _

apakah lansia memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?

3. Alat Bantu jalan :

-Bed rest/dibantu perawat Ya 15 15

Kruk/tongkat/walker
Tidak 0 0

4. Terapi Intravena : apakah

saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus ?
Ya 25 -

5. gaya berjalan/cara
perpindah 0 0
-Normal/bed rest/immobile
(tidak dapat bergerak
sendiri )
-Lemah (tidak bertenaga)
Gangguan/tidak normal 10 -
(pincang/diseret)
0 0

6. Status Mental
-Lansia menyadari kondisi 0 0
dirinya Ya
Lansia mengalami
keterbatasan daya ingat 15 15
Ya

Total Nilai 40

Keterangan
Tidak beresiko 0-24 perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
 Resiko tinggi ≥51 pelaksanaan intervensi penceegahan jatuh resiko tinggi

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kerusakann sistem Nyeri kronis

klien mengatakan nyeri di saraf
kaki dibagian lutut
P : Klien mengatakan nyeri
pada bagian lututnya
Q : Nyeri terasa jelekot-
jelekot
R : Nyeri bagian lutut
S : Skala 4
T : Nyeri datang timbul
DO :
-Klien tampak meringis
-klien tampak mengurut
kaki
2. Hamabatan memori Gangan kognitip ringan
Ds: klien mengatakan tidak
ingat umurnya berapa ,klien
tidak ingat sekarang tanggal
berapa,klien juga tidak tau
Nama prsiden sebelumnya Gangguan pada Risiko jatuh
3. jokowi kaki
Do:klien terlihat
kebingungan

Ds :
-Klien mengatakan kalau
jalan berjauhan dan naik
 turun tangga selalu
berpegangan tangan tangan
dengan orang lain atau Gangguan pola tidur
4. Restraint fisik
bepeganagan benda
Do :
-klien tampak jalan dengan
sempoyongan
-klien tampak terlihat jalan
incegan

Ds:klien mengatakan klien

kadang kadang sulit tidur
karena kaki nya sakit
DO:-klien terlihat menguap
- Klien terlihat
mengantuk

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis B.d Keruskan sistem saraf
2. Hamabtan memori B.d ganguan kognitip ringan
3. Risiko Jatuh B.d Gangguan pada kaki
4. Gangguan pola tidur B.d Restraint fisik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN IMPLEMENTASI RASIONAL

KARAKTERISTIK
HASIL

1. Nyeri Kronis B.d kerusakn Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 5. Mengidentifikasi nyeri
sitem saraf kunjungan selama 2 x 24 komprehensif yang dengan cara lokasi
jam keperawaan nyeri meliputi nyeri nya
terkontrol dengan kriteria lokasi,karakteristik,onset/du dimana,karakteristiknya
hasil yang diharapkan : rasi, frekuensi, kualitas, bagaimana inntensiatas
-Nyeri berkurang skala intensitas atau beratnya nyerinya
jadi 2 nyeri dan faktor pencetus 6. Agar klien lebih cepat
-Nyeri berkurang ketika 2. Ajarkan prinsip-prinsip mengatasi nyerinya
sedang berjalan manajemen nyeri 7. Agar klien termotivasi
3. Dorong pasien Berikan dan menambah
informsi mengenai nyeri pengetahuan
nya dengan cepat 8. Agar pengetahuan klien
4. Gunakan stratergi lebih dalam tentang
komunikasi terpautik untuk nyeri
mengtahui pengalaman 9. Agar klien dapat
2. Hambatan memori B.d
nyeri dan mengetahui tentang
ganguan kognitif ringan
sampaikanpenerimaan nyeri
Setelah di lakukan pasien terhadap nyeri
kunjungan 2x24jam Ny.M 5. Berikan informasi mengenai
diharapkan klien sedikit nyeri seperti penyebab nyeri
mengingat dalam jangka
1. -Untuk
pendek
1. Tentukan tahap mengidentifikasi
Dengan kriteria:
- Klien mampu gangguan koginisi intervensi selanjutnya
 mengidentifikasi diri
sendiri
- Klien mampu
mengidentifikasi
tanggal
- Klien mampu
3. mengidentifikasi
Risiko jatuh B.d Gangguan tanggal lahirnya
pada kaki
Setelah dilakukan
kunjungan keperawatan
selama 2 x 24 jam agar
klien tahu untuk
4 menghindari resiko jatuh
Gangguan pola tidur B.d dengan kriteria hasil :
Restraint fisik -menghindari resiko jatuh
-klien untuk lebih hati-hati
Setelah di lakukan
kunjungan keperawatan
Selama 2x 24 jam
mendapatkan kreteria
hasil : klien tidur dengan
nyenyak
klien mengenai kondisi
2. Orientasikan klien kognitif klien
terhadap waktu, 2. Agar klien mampu
tempat dan orang. mengingat waktu,
3. Berikan rangsangan tempat, dan orang
memori untuk 3. Agar klien merangsang
mengukang untuk mengingat
pemikiran akhir 4. Agar klien mudah
klien mengingat
4. Gunakan petunjuk 5. Agar klien lebih
lingkungan untuk mengetahi tanggal
menstimuluskan setiap harinya
memori
5. Sediakan kalender
1. Untuk mengetahui
factor dari resiko jatuh
1. Identifikasi perilaku dan 2. Untuk meminimalkan
faktor yang jatuh pada klien
mempengaruhi risiko jatuh
2. Menganjurkan klien untuk 3. Agar klien tau
menggunakan alas kaki bagaimana gaya
yang tidak licin berjalan yang benar
3. Ajarkan pasien untuk
beradaptasi modifikasi gaya
berjjalan telah di sarankan
terumta kecepatan 1. Untuk mengatahui pola
tidur klien
2. Untuk menambah
 pengetahuan klien
3. Mengindtifikasi
1. Kaji pola tidur klien keamanan dan
2. Jelaskan pentingnya tidur kenyamanan tidur klien
yang adekuat 4. Untuk mengurangi
3. Identifikasi keamnan dan nyeri
kenyamanan
4. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis ,Tens,hipnosis
,akupsesur,,terapi
musik,,biofeedback,,terapi
pijat,,aromaterapi,kompres
hangat ayau dingin
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Selasa,19 1. Mengukur TTV 1. TD:120/80

november 2019 2. Mengakaji nyeri komperensif
Jam : 09:00 lokasi,karakteristik,onset/durasi,
14 november frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
3. Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri
4. Melakukan pemeberiaan obat
Mikalgin
5 berkurang skalanya jadi 3
2. Klien mengtakan di bagian
luitutnya masihh nyeri
3. Klien merasa senang
setelah mengetahui
informasi dan penyebab
nyeri karna menamabah
pengetahuan
4. Klien mengatkan nyerinya
5

2 Selasa ,19 1. mentukan tahap gangguan koginisi 4. Salah 4-5 : kerusakan

November 20, klien intelektual ringan
2019 2. mengorientasikan klien terhadap 5. Klien senang sudah di
Jam : 10.00 waktu, tempat dan orang ingtkan tentang
waktu,temapat dan orang
3
Rabu:20
november 2019 1. mengidentifikasi perilaku 1. Klien mengatkan kalau
Jam 09:00 dan faktor yang jalan jauh harus di bantu
mempengaruhi risiko jatuh dan harus berpegangan
2. menganjurkan klien terhadap benda di sekitar
menggunakan alas kaki 2. Klien mengerti apa yang di
 ynag tidak licin jelaskan
3. mengajarkan pasien gaya 3. Klien mengerti dan
berjalan agar meminalisir melaksanakan
4. Rabu,20 jatuh
november 2019
11.00
1. mengkaji pola tidur klien
1. Klien mengatakan susah
tidur karna kakai bagian
2. mejelasakan penting nya tidur yang lutunya sakit
ade kuat 2. Klien mengerti apa yang di
3. mengidentifikasi Teknik non ajarkan oleh perawat
farmakologi contohnya memijat 3. Klien merasa senang karena
bagian halis merasa fres