KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DALAM KONTEKS INDIVIDU

PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MITRA BUNDA PERSADA BATAM

FORMAT LAPORAN KASUS DI RUANG OK

RESUME

Laporan Asuhan Keperawatan Klien Nn M dengan Rekonstruksi ORIF

tibia dextra

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien` : Nn.M
Usia : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnos Medis : Non Union tibia dextra
Tanggal pengkajian : 31/10/2019

2. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama :
Pasien datang via poli ortopedi dengan Non Union tibia dextra pro rekonstruksi
ORIF tibia dextra.yang akan dilakukan tanggal 31 Oktober lalu. Pasien merasa
cemas terhadap tindakan yang akan dilakukan.

Terapi yang telah diberikan :

Infus RL 20 tts/mnt dan dextrophen 15 mg/ 12 jam

Tindakan yang akan diberikan :

Rekonstruksi ORIF tibia dextra
4. ANALISA DATA
a. Pre Operasi

Data Masalah Keperawatan Etiologi

Ds : Cemas krisis situasional Operasi

- Pasien mengatakan
takut karena trauma
operasi yang lalu
akan dilakukan
operasi
- Pasien mengatakan
cemas akan
dilakukan operasi
Do :
- Pasien tampak
tegang
- Pasien tampak
cemas
- Pasien tampak
gelisah
- Tanda tanda vital :
TD. 120/80 mmhg
N. 86 x/mnt
RR. 22 x/mnt
S. 36,3 ºC
- Akral dingin

b. Intra Operasi

Data Masalah Keperawatan Etiologi

Ds : - Resiko infeksi prosedur invasif:

Do : pembedahan
- Dilakukanya prosedur
pembedahan
rekonstruksi ORIF tibia
dextra
 - Terpajan lingkungan
diruang operasi
TD. S 110 -135mmhg
D 80-95 mmhg
N. 80-85 x/mnt
RR. 20 x/mnt
S. 36,3 ºC
Saturasi 98 %
-

c. Post Operasi

Data Masalah Keperawatan Etiologi

Ds : Nyeri akut Proses pembedahan

klien mengatakan
nyeri pada bekas
operasi
Do :
- Tanda tanda vital :
TD. 130/80 mmhg
N. 82 x/mnt
RR. 20 x/mnt
S. 36,3 ºC
Saturasi 98 %
- pasien tampak
menyeringai
menahan sakit pada
bekas operasi
- pasien terdengar
mengerang
kesakitan
- P=bekas operasi
Q=ditusuk-tusuk,
R=tibia dextra,
S=8,T=terus
menerus

5. RENCANA TINDAKAN ( Pre, Intra, Post )

a. Pre Operasi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

 1 Cemas b.d krisis Setelah dilakukan tindakan Penurunan kecemasan
situasional Operasi keperawatan selama 1 x 15 · Kaji tingkat kecemasan
menit cemas dapat klien.
terkontrol. · Tenangkan klien dan
Kriteria hasil : dengarkan keluhan klien
· Secara verbal dapat dengan atensi
mendemonstrasikan · Jelaskan semua prosedur
teknik menurunkan tindakan kepada klien
cemas. setiap akan melakukan
· Mencari informasi yang tindakan
dapat menurunkan · Dampingi klien dan ajak
cemas berkomunikasi yang
· Menggunakan teknik terapeutik
relaksasi untuk · Berikan kesempatan pada
menurunkan cemas klien untuk
· Menerima status mengungkapkan
kesehatan. perasaannya.
· Ajarkan teknik relaksasi
· Bantu klien untuk
mengungkapkan hal-hal
yang membuat cemas.

b. Intra Operasi

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Resiko infeksi Selama dilakukan tindakan kontrol infeksi intra operasi
berhubungan dengan operasi tidak terjadi - gunakan pakaian khusus
prosedur invasif: transmisi agent infeksi. ruang operasi
pembedahan Kontrol infeksi : - Gunakan universal
Alat dan bahan yang dipakai precaution
tidak terkontaminasi - Sterilkan ruang operasi
- Monitor dan
pertahankan
temperature ruangan
antara20°c dan 24°c
- Monitor dan
pertahankan
kelembaban relative
antara 40 dan 60%
- Buka peralatan steril
dengan teknik aseptic
- Assistensi penggunaan
gowning dan gloving
dari tim operasi
 - Pertahankan prinsip
aseptic dan antiseptic
- Disinfeksi area kulit
yang akan dilakukan
pembedahan
- Tutup daerah tidak steril
menggunakan duk steril
- Pertahankan Surgical
Asepsis
- Batasi dan konrol
pergerakan
- Monitor penggunaan
nstrument, jarum dan
kasa
- Pastikan tidak ada
instrument, jarum atau
kasa yang tertinggal
dalam tubuh klien

c. Post Operasi

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
proses pembedahan keperawatan selama 1 x 20 · Kaji nyeri secara
menit nyeri dapat Kontrol komprehensif ( lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
- Klien melaporkan nyeri frekuensi, kualitas dan
berkurang dg scala 2-3 faktor presipitasi ).
- Ekspresi wajah tenang · Observasi reaksi NV dr
- klien dapat istirahat dan ketidak nyamanan.
tidur · Gunakan teknik
- Tanda – tanda vital komunikasi terapeutik
normal untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
· Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
· Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
· Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
 distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
· Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri.
· Evaluasi tindakan
pengurang nyeri
· Monitor TTV

6.CATATAN PERKEMBANGAAN ( Pre, Intra, Post Operasi )

a. Pre Operasi
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Tindakan Keperawatan (SOAP)
1 Cemas b.d krisis 11.00 - Mengkaji Jam 11.15
situasional tingkat S : klien
Operasi kecemasan mengatakan takut
klien. dan cemas
· Menenangkan berkurang
klien dan O : TD. 120/80
dengarkan mmhg
keluhan klien N. 82 x/mnt
dengan atensi RR. 20 x/mnt
· Menjelaskan S. 36,3 ºC
semua prosedur - wajah klien
tindakan lebih relaks dan
kepada klien tenang
setiap akan - klien mampu
melakukan mengungkapkan
tindakan perasaannya
· Menampingi A : cemas teratasi
klien dan ajak P : pertahankan
berkomunikasi intervensi
yang terapeutik
· Memberikan
kesempatan
pada klien
untuk
mengungkapka
n perasaannya.
· Mengajarkan
teknik relaksasi
· Membantu
klien untuk
 mengungkapka
n hal-hal yang
membuat
cemas.

b. Intra Operatif

N Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Para

o Keperawatan Tindaka Keperawatan (SOAP) f
n
1 Resiko infeksi 11.30 kontrol infeksi 12.30
berhubungan intra operasi S:-
dengan prosedur - Menggunakan
O:
invasif: pakaian khusus
pembedahan ruang operasi a. Luka operasi
- Menggunakan dijahit dengan
universal prinsip steril
precaution b. Luka operasi
- Mensterilkan ditutup dengan
ruang operasi balutan steril
- Memonitor dan c. Semua peralatan
mempertahank steril yang telah
an temperature digunakan,
ruangan lengkap
antara20°c dan d. Tanda vital:
24°c - Suhu : 36°c
- Memonitor dan - Tekanan
pertahankan darah : 130/85
kelembaban mmHg
relative antara - Nadi :
40 dan 60% 97x/menit
- Membuka - Respirasi rate:
peralatan steril 20x/menit
dengan teknik
aseptic A :Risiko
- Melakukan terjadinya infeksi
assistensi masih rentan
penggunaan terjadi
gowning dan P:Kontrol faktor
gloving dari risiko infeksi
tim operasi post operasi
- Mempertahank
an prinsip
aseptic dan
antiseptic
 - Mendisinfeksi
area kulit yang
akan dilakukan
pembedahan
- Menutup
daerah tidak
steril
menggunakan
duk steril
- Mempertahank
an Surgical
Asepsis
- Membatasi dan
konrol
pergerakan
- Memonitor
penggunaan
nstrument,
jarum dan kasa
- Memastikan
tidak ada
instrument,
jarum atau kasa
yang tertinggal
dalam tubuh
klien

c. Post Operatif

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Tindakan Keperawatan (SOAP)
1 Nyeri akut 12.45 · Mengkaji nyeri 13.00
berhubungan secara S
dengan proses komprehensif ( - klien mengatakan
pembedahan lokasi, sudah bisa teknik
ditandai dengan karakteristik, relaksasi nafas
durasi, dalam
frekuensi, - klien mengatakan
kualitas dan nyeri berkurang
faktor O:
presipitasi ). - Tanda tandavital
· Melakukan TD.120/80mmhg
bservasi reaksi N. 82 x/mnt
 NV dr ketidak RR. 20 x/mnt
nyamanan. S. 36,3 ºC
· Gunakan teknik - P=bekas operasi
komunikasi Q=ditusuk-tusuk,
terapeutik R=phalanx distal,
untuk S=6,T=hilang
mengetahui timbul
pengalaman - klien bisa
nyeri klien mempraktekkan
· Kontrol faktor relaksasi nafas
lingkungan dalam dengan
yang benar
mempengaruhi - wajah klien
nyeri seperti terlihat lebih
suhu ruangan, rileks
pencahayaan, A. Nyeri akut
kebisingan. berhubungan
· Pilih dan dengan proses
lakukan pembedahan
penanganan teratasi sebagian
nyeri P. lanjutkan
(farmakologis/n intervensi
on -Kolaborasi
farmakologis). pemberian
· Ajarkan teknik analgetik untuk
non mengurangi
farmakologis nyeri
(relaksasi, -Ganti verban
distraksi dll) perhari
untuk
mengetasi
nyeri.
· Kolaborasi
pemberian
analgetik untuk
mengurangi
nyeri.
· Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri
· Monitor TTV