LAPORAN KERJA HARIAN MAHASISWA KEPALA TIM

DI RUANG RAWAT INAP LAKI LAKI DAN PEREMPUAN

PUSKESMAS RAWAT INAP PENAWAR JAYA

DISUSUN OLEH :
INDRA WIJAYA, S. Kep
NIM. 2021207209192

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
T.A 2021/2022
 Lembar Kerja Harian Mahasiswa (Kepala Tim)

Tanggal : 12 Juni 2022

Jam datang : 07.30 Jam pulang : 14.00

A. Peran dalam agen perubahan

Peran sebagai : Kepala Tim 2

Kegiatan yang dilakukan oleh kepala Tim

Peran individu hari ini :

Tindakan yang dilakukan

1. Mengidentifikasi masalah terkait manajemen

2. Bersama kepala ruangan melaksanakan serah terima tugas

3. Bersama kepala ruang melaksanakan pembagian tugas

4. Mengidentifikasi kesiapan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan

5. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruang

6. Mengorientasikan pasien baru pada lingkungan

7. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian rencana keperawatan

Hasil dan evaluasi

1. Melakukanserah terima dan pembagian tugas bersama perawat pelaksana

2. Perawat pelaksana dapat melaksanakan tugas sesuai dengan rencana yang

ditetapkan dan dapat melaksanakan tugas dari katim dengan baik

3. Melakukan pencatatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan

 B. Peran dan pengelolaan ruangan

Tanggal : 12 Juni 2022

Kepala Instalasi Rawat Inap

dr. Khusnul Marsrilia

Ka. Ruang

Suhartini, S.Kep.

Dokter Ruangan
Dr. Ester Cardia

Ketua Tim I Ketua Tim II

FADLI IBRAHIM, S.Kep. INDRA WIJAYA, S.Kep.

Anggota Tim 1 : Anggota Tim 2:

1. Erma Widiastusi, S.kep 1. Ni Made Septirina, S.kep

2. Dwi Kurniawan, S.Kep 2. Ramadani Aprian S.Kep
3. Lisca Novita Lieza, S.Kep 3. Suhartini, S.Kep
4. Risiono, S. Kep 4. Maria Novita, S.Kep
5. Dwi Ari Prasetyo, S.Kep 5. Nursalim, S.Kep

1. Identifikasi masalah

a. Man (m)

Jumlah perawat adalah 13 orang termasuk kepala ruangan dan ketua tim

Perawat yang bertugas 8 laki-laki dan 5 perempuan

Jumlah pasien adalah 2 orang pasien dengan tingkat ketergantungan

partial care
b. Method

Metode yang digunakan adalah metode tim

Kegiatan timbang terima yang dilakukan di setiap pergantian shift dinas

(pagi sore)

Strukturisasi obat diruanga perawat dan dikelola oleh perawat ruangan

yang masing-masing diletakan pada keranjang sesuai nama dan kamar

pasien

Discharge planning dilakukan dari pasien masuk sampai pulang

Penulisan dan pendokumentasian asuhan keperawatan

c. Material

Sarana dan prasarana pemeriksaan fisik dan alat penunjang tindakan medis

tersusun dan kondisi baik dengan jumlah yang cukup

Alat pelindung diri level 1-3 tersedia cukup

Alat tulis kantor, format kelengkapan pasien tersedia cukup

d. Money

--

e. Marketing

Ruang perawatan adalah ruang perawatan pria dan wanita untuk pasien

umum dan bpjs

 2. Pelaksanaan penyelesaian masalah

NO. Nama + DX Tingkat PJ

ketergantungan
1 Tn. B (Hipertensi) KU: Lemah Parsial Nursalim
Maria Novita
2 Tn. C. (Asma) KU: Lemah Parsial Ramadani Aprian
Ni Made Septriani

3 Tn.D (Febris) Parsial Indra Wijaya

Rencana Kegiatan Katim

No. Waktu Kegiatan

1 13.30-14.00 Operan antar shift pagi dan sore
Mengikuti serah terima tugas antar shift
Menyamoaikan kondisi pasien, diagnose keperawatan,
implementasi dan hasil asuhan
RTL shift selanjutnya dan berdoa sebelum kegiatan
14.00-14.30 Pre konferen
- Membuka dengan salam
- Menanyakan rencana harian perawat pelaksana
- Memberi reinforcement positif
- Menutup acara
14.30-18.00 Penyelenggaraan askep oleh tim yang menjadi tanggung
jawabnya
Supervise perawat pelaksana
Kolaborasi tim dokter dan tim medis lainnya
Alokasi pasien sesuai perawat dinas
18.00-19.00 Mengatur jadwal (istirahat bergantian)
19.10-19.40 Post konferens
- Membuka salam
- Menanyakan asuhan kepada masing-masing pasien pada
perawat pelaksana
- Menanyakan kendali selama proses asuhan
- Menanyakan RTL asuhan pada pasien yang harus
dioverkan pada shift selanjutnya
- Menutup dengan salam
19.40-20.00 Operan antar shift
Nama : Indra Wijaya, S.Kep

Ruangan : Rawat Inap Pria

Tanggal : 12 Juni 2022
Waktu Kegiatan Keterangan
08.00-08.30 Operan dines (malam & pagi)
08.30-09.00 Pre conference
1. Tn. B / Dx. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

1 )Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan,

dan suhu tubuh

2) Monitor peningkatan TD

3) Monitor adanya keluhan kepala Pusing

4) Monitor adanya tanda/gejala peningkatan

TIK
5) Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial

2. Tn.C / Dx. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi,

2) Keluarkan sekret dengan batuk (teknik batuk

efektif),

3) Monitor vital sign (RR),

4) Observasi suara tambahan,

5) Latih napas dalam (teknik relaksasi).

3. Tn.D / Dx Hipertermi
1) Monitor TTV
2) Kompres air hangat
3) Kolaborasi dengan dr,untuk therafi
4)Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi
sering

10.00-10.30 1. Tn. B / Dx. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

TTV : S :36.5 C RR: 20x/ mnt

 TD: 170/100 mmHg, N : 70x/mnt

2. Tn. C/ Dx Ketidakefektifan bersihan jalan napas

TTV : S :36.7 C RR: 27x/ mnt TD: 180/90
mmHg, N : 104x/mnt
3. Tn. C /Dx Hipertermi
TTV. S: 39.8 C RR; 22x/menit
TD.110/70 mmhg P : 88X/Menit

11.00-11.30 1. Tn. B/ Dx. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

- Captopril 25mg - 2x1
- Vitamin B.Kompek - 2x1
- Paracetamol 500mg - 3x1 (K/p)

2. Tn C./ Dx. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

- Metil prednisolone - 2x1
8mg
- Levofloxacin - 3x 1
500mg
- Salbutamol 4mg - 3x1
- Captopril 25mg - 2x1
- Ambroxol 30mg - 3x1
- Paracetamol 500mg - 3x1 (K/p)

3.Tn. D. Dx Hipertermi
RL.2O Tpm makro
-Paracetamol 3x500 mg
-Ceftriaxone inj 2x1000mg
-Ranitidin inj 2x 25 mg
Vit B.Comp 1x1
11.45-12.30 Istirahat bergantian
13.30-14.00 Post conference
14.00 Operan shift
I. Implementasi dan evaluasi

NO Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Tn. B Risiko Perfusi Serebral Tidak setelah dilakukan 1. Monitor tekanan
tindakan darah, nadi,
Efektif berhubungan dengan
keperawatan pasien pernapasan, dan
Hipertensi selama 3x24 jam suhu tubuh
Risiko Perfusi 2. 2) Monitor
Serebral Tidak peningkatan TD
3. 3) Monitor
Efektif tidak
adanya keluhan
terjadi kepala Pusing
4. 4) Monitor
adanya
tanda/gejala
peningkatan
TIK
5. 5) Hindari
aktivitas yang
dapat
6. meningkatkan
tekanan
intrakranial

2 Tn C Ketidakefektifan bersihan jalan setelah dilakukan 1. Posisikan pasien

untuk
napas berhubungan dengan tindakan
memaksimalkan
penumpukan sekret keperawatan pasien ventilasi,
akan 2. Keluarkan
mempertahankan
sekret dengan
batuk (teknik
bersihan jalan napas batuk efektif),
yang efektif. : 3. Monitor vital
sign (RR),
saluran
4. Observasi suara
trakeobronkial yang tambahan,
terbuka dan lancar 5. Latih napas
dalam (teknik
untuk pertukaran relaksasi).
udara berat , menjadi
ringan

Hipertermi berhubungan dengan 1.Monitor TTV

 3 Tn.D proses penyakit setelah dilakukan 2.Kompres
tindakan
airhangat
3.Kolaborasi
keperawatan pasien dengan dokter
selama 3x24 jam untuk therafi
4.Anjurkan klien
suhu tubuh klien untuk makan sedikit
kembali tapi sering
normal(36,5-37,5)

Nama Waktu Implemetasi Evaluasi Paraf

Tn. B 09.00-09.30 S:
1) memonitor tekanan Pasien mengatakan kepala
masih pusing dan sakit pada
darah, nadi, pernapasan,
leher/ Tengkuk
dan suhu tubuh O:
TD : 170/100 mmHg
2) memonitor KU : cukup composmetis
RR : 20 x/menit
peningkatan TD Suhu : 36,7 ͦC
Nadi : 70x/menit
3) Memonitor adanya
A : Masalah belum teratasi
keluhan kepala Pusing
P : intervensi dilanjutkan

4) memonitor adanya
10.00-10.30
tanda/gejala
peningkatan TIK
5) menganjurkan untk
menghindari aktivitas
11.00-11.15
yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
Tn. C 09.00-09.30 S:
1. Melakukan keluarga pasien mengatakan
pengkajian pada pasien masih batuk berdahak
pasien O:
: pasien tampak lemah,
2. Memonitoring batuk-batuk, suara napas
 TTV pasien ronchi, bunyi napas mengi.
Observasi vital sign RR :
10.00-10.30
3. Mengatur posisi 27 x/menit.
semo fowler
A : Masalah belum teratasi
11.00-11.15
4. Mengajarkan teknik
P : intervensi dilanjutkan
batuk efektif pada
pasien

Tn.D 11.20-11.25 1. Memonitoring TTV S.

11.45-12.15 2. Mengompres pada Klien mengatakan badannya panas
lipatan ketiak dan sakit kepala ,Tidak nafsu
menggunakan air makan
hangat O. – Tampak panas
12.17-12.19 3. Menganjurkan pasien S.39.8 C TD.110/70
untuk makan sedikit RR.22X/menit P.88X/menit
tapi sering A.
12.20-12.25 4. Berkolabo Masalah beelum teratasi
P
Lanjutkan intervensi

II. Implementasi, kendala, dan penyelesaian

Pelaksanaan implementasi yang masih menjadi fokus utama yaitu tindakan tindakan

keperawatan mandiri sering terabaikan, hal ini dapat dilihat dari perkembangan pasien

dan pada prosesi timbang terima / operan masih dapatkan kolaboratif, perlu ditingkatkan

lagi kemampuan untuk merapikan tindakan keperawatan diruang rawat inap.

Implementasikan tindakan keperawatan mandiri dinilai pasien kurang efektif

manfaatnya dibandingkan dengan terapi kolaboratif, seperti untuk mengurangi nyeri,

pasien ingin diberikan obat perda nyeri dari pada diajarkan teknik nafas dalam dan

relaksasi oleh karena itu perawat harus lebih dapat mengevaluasi secara baik dan tepat.

Pendokumentasian masih kurang optimal karena ada data dari pengkajian awal yang
 masih belum didokumentasikan. Seharusnya pengkajian dilakukan setiap shift sehingga

data bisa didapatkan lebih akurat, bisa mempengaruhi askep yang akan diberikan.

III. Evalusi

1) Evaluasi asuhan keperawatan

Perawat pelaksana sudah melakukan proses askep secara rasional (intervensi &

implementasi)

2) Memberikan umpan balik kepada perawat pelaksana

Berdiskusi dengan tim PP pelaksanaan dalam mengatasi keluhan dan kesulitan,

memberikan semangat, motivasi dan pujian kepada perawat pelaksana

3) Memperhatikan aspek legal dan etik

Setiap tindakan yang akan dilakukan harus sesuai standard sop dan memperhatikan kode

etik keperawatan untuk keselamatan dan keamanan pasien dan perawat

4) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian

Sudah dilakukan pelaporan dan pendokumentasian meski belum lengkap dan harus

ditingkatkan.

IV. Pembahasan

1) Perawat pelaksana melaksanakan rencana keperawatan dengan maksimal dan

dilaksanakan semua

2) Masalah klien dapat teratasi sebagian

3) PP mampu melaksanakan tugas yang diberikan oleh katim tetapi pendokumentasian perlu

pengawasan
 V. Evaluasi diri

Melakukan evaluasi kembali atas tugas dan tanggung jawabnya masing-masing yang telah
dilaksanakan dan direncanakan kepada anggota tim

TT mahasiswa TT pembimbing

Indra WijayaS. Kep Ns.Nur Hasanah, S.Kep, M.M.R