LAPORAN HARIAN

MANAJEMEN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
……………………….

( Ka. Tim I )

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2009
 LAPORAN HARIAN

Tanggal : 27 Maret 2009

Jam datang : 13.30 WIB
Jam pulang : 21.30 WIB

I. Peran dalam pembaharuan

Peran sebagai : Ka.tim Ruang Murai

Peran individu dalam project hari ini

1. Kegiatan yang dilakukan
a. Mengikuti overan dari dinas malam ke dinas pagi bersama karu dan katim II serta
anggota tim I dan II
b. Mengikuti pre dan post conference
c. Membagi tugas kepada perawat pelaksana
 Zr. Sandra : Tn anu
Tn. Karyo
Tn. Ikbal
 Zr. Marlia : Tn. Pendi
Tn. Karyo
Tn. Ikbal
 Zr. Marlia : Tn. Pendi
Tn. Karyo
Tn. Ikbal
 Zr. Marlia : Tn. Pendi
Tn. Karyo
Tn. Ikbal
d. Memotivasi perawat pelaksana untuk melaksanakan tugas
e. Mensupervisi tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat pelaksana
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
g. Melakukan overan dari dinas pagi ke dinas sore yang dipimpin oleh karu dan
dibacakan oleh masing-masing katim
h. Melakukan ronde keperawatan bersama karu, katim, anggota tim pagi dan sore

2. Hasil dan evaluasi

1. Perawat pelaksana tim II melaksanakan tugas sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan semaksimal mungkin
2. Perawat pelaksana dapat melaksanakan tugas dari katim dengan baik

II. Peran dalam pengelolaan ruangan

1. Identifikasi masalah
a. Pengkajian kondisi klien secara umum
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
  Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15
 Asuiobf : k/u lemah, GCS : 15

b. Perencanaan penyelesaian masalah dan evaluasi

Nama pasien Rencana kegiatan Hasil kegiatan
Asuiobf - Kaji k/u - K/u lemah, GCS : 15, E :4, V : 5, M : 6
Asuiobf - Observasi TTV - TTV : TD. 140/ 90 mmHg, RR :
Asuiobf - Kolaborasi pemberian 22 x/mnt
Asuiobf injeksi N : 88 x/ menit, S : 36,7° C
Asuiobf - Cek lab - Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Asuiobf - Febris dan gelisah
Asuiobf - Kaji k/u
Asuiobf - Observasi TTV - K/u lemah, GCS : 15, E :4, V : 5, M : 6
Asuiobf - Kolaborasi pemberian - TTV : TD. 140/ 90 mmHg, RR :
Asuiobf injeksi 22 x/mnt
- Cek lab N : 88 x/ menit, S : 36,7° C
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Kaji k/u - Febris dan gelisah
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian - K/u lemah, GCS : 15, E :4, V : 5, M : 6
injeksi - TTV : TD. 140/ 90 mmHg, RR :
- Cek lab 22 x/mnt
N : 88 x/ menit, S : 36,7° C
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Febris dan gelisah

2. Pembahasan
a. Perawat pelaksana melaksanakan rencana perawatan dengan maksimal, rencana
perawatan sudah dilaksanakan semua
b. Masalah klien sudah dapat teratasi sebagian
c. Perawat pelaksana mampu melaksanakan tugas yang diberikan oleh ka.tim baik
dari rencana perawatan maupun pendokumentasin

III. Evaluasi diri

1. Negatif
Saat post conference tidak diikuti oleh perawat ruangan yang dinas sore, tapi hanya
diikuti oleh mahasiswa yang dinas sore saja
2. Positif
1. Semua perawat pelaksana menjalankan tanggung jawab dengan baik
2. Ka.tim mengikuti pre dan post conference
3. Secara keseluruhan pelaksanaan asuhan keperawatan pagi ini berjalan baik

Paraf Mahasiswa Paraf Pembimbing

……………………………… …………………………..
 RENCANA KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : ……………………………..

Jabatan : Ka.Tim I

Waktu Kegiatan Keterangan

Sabtu, 4-4-09
07.30 WIB - Bersama Karu mengadakan serah terima - Ka.tim I : H. Nufus,S.Kep
tugas - Ka.Tim II : Sandra,S.Kep
- Bersama Karu mengadakan pembagian
tugas
08.00 WIB - Melakukan ronde keperawatan bersama - Tim I : 7 orang
Karu - Pasien : 12 orang
08.15 WIB - Membagi pasien kepada perawat - Perawat pelaksana 6 orang
pelaksana pagi
- Membuat rencana tugas anggota tim - Melaksanakan Renpra
dalam pemberian asuhan keperawatan - Pendokumentasian
09.00 WIB - Mengawasi pekerjaan perawat pelaksana - GB
dalam memberikan asuhan keperawatan - Injeksi
kepada klien
11.00 WIB - Supervisi perawat pelaksana mengenai
asuhan keperawatan
12.00 WIB - Melakukan pelaporan dan
pendokumentasian tindakan
keperawatan
- Memberikan bimbingan kepada anggota
tim mengenai pendokumentasian
keperawatan
14.00 WIB - Overan dinas dengan dinas sore
14.15 WIB - Ronde keperawatan
14.30 WIB - Post conference
17.30 WIB - Pulang

Paraf Mahasiswa Paraf Pembimbing

………………………….. ……………………………..
 Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nama : Jarwo
1 Kekurangan volume cairan
b/d diuresis osmotik
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan
badannya terasa lemas
- Klien mengatakan
berkeringat dingin
- Klien mengatakan mual
DO :
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba
dingin
- T : 35,9 o C
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
Setelah dilakukan - Pantau TTV, catat adanya
tindakan perubahan TD ortostatik
keperawatan
kebutuhan cairan - Kaji nadi perifer, pengisian
terpenuhi dengan kapiler, turgor kulit dan
kriteria membran mukosa.
- Klien mengatakan
tidak lemas lagi - Pantau masukan dan
- Muntah (-) pengeluaran cairan
- Kulit hangat
- Kulit kemerahan - Tingkatkan lingkungan yang
- CRT 2 detik dapat menimbulkan rasa
- Turgor baik nyaman, selimuti pasien
dengan selimut

Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan - Kaji status nutrisi klien

1. dari kebutuhan tubuh b/d tindakan
2 ketidak cukupan insulin keperawatan - Monitor intake output klien
ditandai dengan : kebutuhan nutrisi
DS : terpenuhi dengan - Monitor hasil gula darah
- Klien mengatakan kriteria sewaktu
badannya terasa lemas - Klien tenang
- Klien mengatakan - Keringat dingin (-) - Berikan infus Dextrose 10 %
berkeringat dingin - Sesak (-) 30 tetes/ menit
- Klien mengatakan mual - Mual (-)
- Muntah (-) - Kolaborasi pemberian terapi
DO : - Kulit hangat dextrose 40 % sesuai indikasi
- Muntah (+) - GDS > 200 mg/dl
- Temperatur kulit teraba - Tanda-tanda vital - Kolaborasi pemberian oksigen
dingin dalam batas sesuai indikasi
- Kulit pucat normal
- GDS : 89 mg/dl
- RR : 30 x/ menit
- TD : 90/ 60 mmHg
- HR : 76 x/ menit
- Nadi lemah
- Irama tidak teratur
- GCS 12
- Kesadaran : Samnolen
- Pupil isokor
- Keringat dingin (+)
Oedem ekstermitas (+)
No Dx. Keperawatan
1. Nama : Paino
1 Kelebihan volume cairan
b/d penurunan kemampuan
ginjal untuk mengeluarkan
air dan menahan natrium
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan
muntah
DO :
- Oedem ekstermitas (+)
- Acites (+)
- Muntah (+)
- Anuria (+)
1. Resiko tinggi penurunan
2 curah jantung b/d
kelebihan cairan ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan sesak
nafas
DO :
- Frekuensi nafas 30 x/
menit
- TD : 170/ 90 mmHg
- HR : 104 x/ menit
- Gelisah (+)
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan - Pantau dan catat masukan dan
tindakan haluaran tiap jam secara
keperawatan akurat
diharapkan
Kelebihan volume - Pantau peningkatan tekanan
cairan teratasi darah, denyut nadi
dengan kriteria :
- Mual (-) - Timbang berat badan setiap
- Muntah (-) hari dengan alat dan pakaian
- Oedem (-) yang sama
- Haluaran urine
dalam batas - Kaji kulit, wajah, area
normal tergantung, edema
- Batasi cairan sesuai program,
pemberian obat-obatan
dengan makanan jika
mungkin
- Kolaborasi pemberian terapi
diuretik
Setelah dilakukan - Kaji aliran kapiler, mobilitas
askep selama 3 x 24 yang dihasilkan
jam toleransi pasien
terhadap aktifitas - Dorong klien untuk
meningkat dengan melakukan aktivitas yang
kriteria : dapat ditoleransi
- Klien mampu
menunjukkan - Ajarkan klien untuk
partisipasi dalam melakukan rentang gerak
melakukan aktif/ pasif pada ekstermitas
aktivitas yang yang terdapat edema
dapat ditoleransi
No.
Tgl/ jam Implementasi
Dx
1.1 Tn. Jarwo - Memantau TTV, mencatat
4 – 4 – 09 adanya perubahan TD
ortostatik
- Mengkaji nadi perifer,
pengisian kapiler, turgor
kulit dan membran mukosa.
- Memantau masukan dan
pengeluaran, catat berat
jenis cairan
- Mengukur BB tiap
1.2 4 – 4 – 09 - Menententukan program diet
dan pola makan pasien dan
membandingkan dengan
makanan yang dapat
dihabiskan pasien
- Mengkaji intake makanan
dan cairan klien
- Mendiskusikan dengan klien
dan keluarga tentang jadwal
makan, lingkungan,
makanan kesukaan, dan
suhu makanan
- Melibatkan keluarga pasien
pada perencanaan makan ini
sesuai dengan indikasi
Evaluasi
Pukul. 19.30 WIB
S : - “Masih lemas pak”.
O: - CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa pucat
- Intake : 450 ml
- Output : 1500 ml
- BB : 60 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor intake output/ 24 jam
- Kaji turgor dan membran
mukosa
- Timbang BB tiap hari
Pukul 17.00 WIB
S : - Keluarga mengatakan klien
hanya menghabiskan 4 sendok
makanan.
O : - Makan hanya 4 sendok
- Klien tampak mual.
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor respon klien dan
pertahankan intervensi
keperawatan
No.
Tgl/ jam Implementasi
Dx
1.1 Tn. Jarwo - Memantau TTV, mencatat
4 – 4 – 09 adanya perubahan TD
- Memantau dan mencatat
masukan dan haluaran tiap
jam secara akurat
- Mengukur BB tiap hari
- Mengkaji kulit, wajah, area
tergantung, edema
- Membatasi cairan sesuai
program, pemberian obat-
obatan dengan makanan jika
mungkin
1.2 4 – 4 – 09 - Mengkaji aliran kapiler,
mobilitas yang dihasilkan
- Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas yang
dapat ditoleransi
- Mengajarkan klien untuk
melakukan rentang gerak
aktif/ pasif pada ekstermitas
yang terdapat edema
Evaluasi
Pukul. 19.30 WIB
S : - “Kaki saya masih bengkak pak”.
O: - Minum : 1 gelas ± 200 ml
- BAK : ± 250 ml
- Shifting dullness (+)
- Wajah sembab (+)
- Edema ekstermitas (+)
- BB : 75 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor intake output cairan
- Monitor BB setiap hari
Pukul 17.30 WIB
S : - ” Saya akan mencoba untuk
duduk dan berdiri sendiri pak”.
O : - Klien dapat duduk dengan
bantuan
- Klien dapat melakukan ROM
pasif pada ekstermitas bawah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Pantau ADL klien