SEKOLAH

LAPORAN TINGGI ILMU

RENCANA KESEHATAN
HARIAN PERTAMEDIKA
PERAWAT PELAKSANA
(STIKes PERTAMEDIKA)
LANTAI 3 RUANG FLAMBOYAN
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
KAMAR
Telp. (021) 7234122, 2AFax.
7207184, 2 (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

Nama Kepala Ruangan : Fransiska Ika Yulistiani

Nama Kepala Tim 1 : Dewi Handayani
Nama Perawat Pelaksana : Reni Kurniawati
Tanggal : 15 Maret 2019
Jumlah Perawat : 1 Orang
Jumlah Pasien : 1 Orang (An. C)

N WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

O
1 14.00 1.Operan Menerima pembagian tugas dari
W.I.B An. C KATIM 2
DX: Febris Pasien An. C, 3 thn
N: 100 x/mnt Dengan Febris
R:34 x/mnt Keadaan klien sedang. Kesadaran
S:37,9 C Compos Mentis (CM) ibu klien
mengatakan anaknya masih demam
S : 37,9 C
N:100x/mnt
R:34x/mnt
Terpasang IUFD RL/10Jam
Therapi :
Septri 1X 500mg
Paracetamol 4 X 100mg
Ambroxol 3x 5mg
Drip paracetamol 100 ml bila suhu
diatas 38C
14.30 Menerima pemberian
W.I.B tugas yang diberikan Melaksanakan Asuhan Keperawatan
oleh KATIM 2 untuk yang telah dibuat oleh KATIM
1.Mengkaji tanda-tanda vital
 memberikan asuhan ( terutama suhu) hasil S : 37,9 C
keperawatan pada pasien 2. Mengontrol warna kulit dan suhu
kulit
A. Rencana Keperawatan 3. Mengontrol warna kulit dan suhu
An. C kulit
Diagnosa keperawatan 1 4. Mengontrol intake dan output
Hipertermi berhubungan 5. Melakukan Kompres
dengan peningkatan 6. Meningkatkan intake cairan dan
metabolisme nutrisi
Intervensi: 7. Melakukan kolaborasi dalam
• Kaji tanda tanda vital pemberiaan antipiretik
( terutama suhu)
• Kontrol warna kulit dan Hasil:
suhu kulit 1.Suhu badan normal 36-37 c
• Kontrol intake dan
output
• Lakukan kompres
• Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
• Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik

16.00 Cek ulang suhu

W.I.B S: 40 c

Diagnosa keperawatan 2 Melaksanakan Asuhan Keperawatan

Bersihan jalan tidak yang telah dibuat oleh KATIM
efektif berhubungan  Mengkaji Tanda Tanda Vital
dengan akumulasi secret RR: 32 x/menit
Intervensi : • Menganjurkan pasien untuk
• Kaji Tanda Tanda Vital istirahat dan nafas dalam
• Anjurkan pasien untuk • Memonitor respirasi dan status
istirahat dan nafas dalam oksigen
• Monitor respirasi dan • Melakukan fisiotherapi bila perlu
status oksigen • Mengauskultasi suara nafas
• Lakukan fisiotherapi •Melakukan kolaborasi dalam
bila perlu pemberian ambroxol
• Auskultasi suara nafas
•Kolaborasi dalam Hasil : Slem /dahak berkurang
pemberian ambroxol

17.00 Diagnosa keperawatan 3 Melaksanakan Asuhan Keperawatan

WIB 3. Gangguan pola tidur, yang telah dibuat oleh KATIM
kurang berhubungan • Mengkaji Tanda Tanda Vital
dengan peningkatan suhu • Mengidentifikasi penyebab
tubuh gangguan tidur
Intervensi : • Menciptakan lingkungan yang
• Kaji Tanda Tanda Vital nyaman
• Identifikasi penyebab • Menghindari tindakan pada waktu
 gangguan tidur tidur
• Ciptakan lingkungan
yang nyaman Hasil :
• Hindari tindakan pada Pola tidur mulai teratasi
waktu tidur

EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

NO TANGGAL EVALUASI (SOAP)
1 15/03/2019 DX 1
Pkl.20.00 WIB
An. C S :Ibu klien mengatakan anaknya demam
O: TTV
N: 90 x/Mnt
S:40 c
R:32 x/mnt
A:Masalah belum teratasi
P:Tindakan lanjutkan pemberian terapi obat
Paracetamol drip 100 mg

2 15/03/2019 DX 2
Pkl.20.00 WIB S:Ibu klien mengatakan anaknya batuk pilek
An. C O: Klien terlihat batuk mulai jarang
R: 32 x/mnt
A:Masalah teratasi sebagian
P:Tindakan lanjutkan pemberian obat
Ambroxol 3x 5mg

3 15/03/2019
Pkl.20.00 WIB DX 3
An. C S:Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur
O: Klien terlihat mudah terbangun
A:Masalah belum teratasi
P:Tindakan keperawatan di lanjutkan

04/05/2018
Pkl.12.00 WIB
2 Tn.M

04/05/2018
Pkl.12.00 WIB
Tn.M
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)

Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

LANTAI 2 RUANG ANYELIR
KAMAR 03

Nama Kepala Ruangan : Abdul Halim

Nama Kepala Tim : Dede Sukarya
Nama Perawat Pelaksana : Iton Rustandi
Tanggal : 12 Mei 2018
Jumlah Perawat : 1 Orang
Jumlah Pasien : 2 Orang (Ny.U,Ny.M)
 N WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
O
1 08.00 1.Operan Menerima pembagian tugas dari
W.I.B A.Ny.U 53 Tahun KATIM
DX: Diabetes Melitus Pasien Ny.U (53 tahun)
Tipe II Dengan Diabetes Melitus Tipe II
TD: 130/80 Mmhg Keadaan klien sedang. Kesadaran
N: 80x./mnt Compos Mentis (CM) klien
R:20X/mnt mengeluh Lemas
S:36,0’ C TD:130/80 Mmhg
N:80x/mnt
R:20x/mnt
Terpasang IUFD D10/8Jam
Therapi
Cefoperazone 2x1
Omefrazole 40mg 2x1
Ondansetron 4mg 3x1
Lasic 3x1
Metro 3x500
Sahobion 1x1

Menerima pemberian Melaksanakan Asuhan Keperawatan

08.30 tugas yang diberikan yang telah dibuat oleh KATIM
W.I.B oleh KATIM untuk
memberikan asuhan
keperawatan pada
pasien
1.Mengkaji TTV
A.Rencana Hasil:
Keperawatan Ny.u TD.130/80 Mmhg
dengan diagnosa N:80X/Mnt
Kelelahan berhubungan S:36.0’C
dengan penurunan R:20x/mnt
produksi energi 2. Memberikan aktifitas alternatif
metabolik dengan periode istirahat yang cukup
Intervensi: 3. Mendiiskusikan dengan klien
1.Mengkaji TTV kebutuhan akan aktivitas
2. Berikan aktifitas 4. Membuat jadwal perencanaan
alternatif dengan dengan pasien dan identifikasi
periode istirahat yang aktivitas yang menimbulkan
cukup kelelahan
3.Diskusi dengan klien
kebutuhan akan Hasil:
aktivitas 1.Aktivitas dibatasi
4.Buat jadwal 2.Lemas berkurang
perencanaan dengan
pasien dan identifikasi
aktivitas yang Melaksanakan Asuhan Keperawatan
menimbulkan kelelahan yang telah dibuat oleh KATIM
 1.Menjelaskan tentang pentingnya
nutrisi
B.Ny.U dengan 2.Berkolaborasi dengan ahli gizi
diagnosa keperawatan untuk pemberian makan sesuai selera
Ketidakseimbangan 3.Mengkaji intake output
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d ketidak
adekuatan intake nutrisi Melaksanakan Asuhan Keperawatan
akibat adanya mual yang telah dibuat oleh KATIM

Intervensi:
1.Menjelaskan tentang
pentingnya nutrisi
2.Kolaborasi untuk
pemberian makan
sesuai selera
3.Kaji intake output 1.Mengkaji TTV
12-05- Klien mengatakan kulit terasa
2018 meregang
09.00 Operan TTV
A. Rencana TD.140/80 Mmhg
Keperawatan Ny.M N:80X/Mnt
dengan diagnosa S:36.0 ‘C
kelebihan volume R:20x/mnt
cairan berhubungan
dengan mekanisme
regulator ginjal dengan 1. memantau keluaran urin,catat
retensi air dan natrium jumlah dan warna
2. menghitung intake dan out put
Menerima pemberian 3. kaji tanda-tanda vital
tugas yang diberikan
oleh KATIM untuk
memberikan asuhan Hasil:
keperawatan pada Menunjukan BB stabil,TTV dalam
pasien batas normal,tidak odem

1.mengkaji /catat pemasukan diet

Intervensi: 2.memberikan makan sedikit tapi
1.pantau keluaran sering
urin,catat jumlah dan 3.menimbang berat badan tiap hari
warna 4.memberikan diet tinggi protein
2.hitung intake dan out rendah garam
put Hasil:mempertahankan/meningkatkan
3.kaji tanda-tanda vital berat badan seperti yang
diindikasikan oleh klien
 B.Ny.M dengan
diagnosa keperawatan
perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
anoreksia
Intervensi:
1.kaji /catat pemasukan
diet
2.berikan makan sedikit
tapi sering
3.timbang berat badan
tiap hari
4.berikan diet tinggi
protein rendah garam

EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

NO TANGGAL EVALUASI (SOAP)
1 12/05/2018 DX 1
Pkl.12.00 WIB
Ny.u S :Klien mengatakan lemas berkurang
O: TTV
TD.130/80 Mmhg
N:80X/Mnt
S:36.0’C
R:20x/mnt

A:Masalah teratasi sebagian

P:Tindakan lanjutkan pemberian terapi obat sahabion

1x1

2 12/05/2018 DX2
Pkl.12.00 WIB S:Klien mengatakan mual
Ny.u
O: Klien terlihat lemah ,
TD.130/80 Mmhg
N:80X/Mnt
S:36.0’c
R:20x/mnt
A:Masalah belum teratasi
P:Tindakan lanjutkan pemberian obat omefrazole
1x40mg

1 12/05/2018 DX 1
Pkl.12.00 WIB
Ny.M S :Klien mengatakan kulit terasa meregang
O: TTV
TD.140/80 Mmhg
N:80X/Mnt
S:36.0 ‘C
R:20x/mnt

A:Masalah teratasi sebagian

P:Tindakan lanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi

terkait diit

2 12/05/2018 DX 2
Pkl.12.00 WIB
Ny.M S :Klien mengatakan mual
O: TTV
TD.140/80 Mmhg
 N:80X/Mnt
S:36.0 ‘C
R:20x/mnt

A:Masalah teratasi sebagian

P:Tindakan lanjutkan pemberian obat omefrazole

1x40 mg

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

LANTAI 2 RUANG ANYELIR
KAMAR 04,05

Nama Kepala Ruangan : Ela Kartilawati

Nama Kepala Tim : Lela Sari
Nama Perawat Pelaksana : Iton Rustandi
Tanggal : 13 Mei 2018
Jumlah Perawat :1 Orang
Jumlah Pasien :Tn.R Tn.A

N WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

O
1 08.00 1.Operan Menerima pembagian tugas
W.I.B Tn.R 45 Tahun dari KATIM
DX: Dispnoe e.c Pasien Tn.R (45 tahun)
Tb.Paru Dengan Dispnoe e.c Tb.Paru
TD: 110/70 Mmhg Keadaan klien sedang.
N: 84x./mnt Kesadaran Compos Mentis
R;25X/mnt (CM) klien mengeluh Sesak
S:36,5 C nafas
TD:110/70 Mmhg
N:84x/mnt
R:25x/mnt
Terpasang IUFD RL/8Jam
Therapi
OMZ 40mg 1x1
Ondansetron 2x1
 Curcuma
Inhalasi combeven/8jam
Streptomycin
etambuthol

08.30 Menerima pemberian Melaksanakan Asuhan

W.I.B tugas yang diberikan Keperawatan yang telah dibuat
oleh KATIM untuk oleh KATIM
memberikan asuhan
keperawatan pada
pasien

A.Rencana
Keperawatan Tn.R
dengan diagnosa
keperawatan Pola nafas 1.Mengkaji TTV
tidak efektif b/ d Hasil:
dispnoe TD.110/70 Mmhg
Intervensi: N:84X/Mnt
1.Mengkaji TTV S:36.5
2 Berikan posisi yang R:25x/mnt
nyaman
3.Ajarkan tehnik batuk 2.Memberikan posisi yang
efektip nyaman
4.Berikan inhalasi 3.Mngajarkan think batuk
combeven efektip
4.Mmberikan terapi inhalasi
combeven

Hasil:
1.Porsi makan tidak habis
2.Mual berkurang

Melaksanakan Asuhan
B.Tn.R dengan Keperawatan yang telah dibuat
diagnosa keperawatan oleh KATIM
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d
ketidakadekuatan intake
nutrisi dispnoe 1.Menjelaskan tentang
pentingnya nutrisi
Intervensi:
1.Menjelaskan tentang 2.Berkolaborasi dengan ahli
pentingnya nutrisi gizi untuk pemberian makan
2.Kolaborasi untuk sesuai selera
pemberian makan 3.Mengkaji intake output
sesuai selera
3.Kaji intake output
 Menerima pembagian tugas
dari KATIM
2.Operan Pasien Tn.A(81tahun)
Tn.A 81 Tahun Dengan Sepsis e.c
DX: Sepsis e.c PPOK PPOKKeadaan klien sedang.
TD:100/70 Mmhg Kesadaran Compos Mentis
R:28X/Mnt (CM) klien mengeluh Sesak
N:81X/Mnt nafas
S:36 c TD:100/70 Mmhg
N:81x/mnt
R:28x/mnt
Menerima pemberian Terpasang IUFD nacl 8Jam
tugas yang diberikan Therapi
oleh KATIM untuk Omeprazole
memberikan asuhan Vit.K
keperawatan pada Meroporen
pasien

A.Tn.A Dengan
diagnosa keperawatan
Pola nafas tidak efektip
b/d dispnoe
.Mengkaji TTV
Intervensi: 2 MemBerikan posisi yang
nyaman
1.Mengkaji TTV 3.Ajarkan tehnik batuk efektip
2 Berikan posisi yang 4.Berikan inhalasi combeven
nyaman
3.Ajarkan tehnik batuk
efektip
4.Berikan inhalasi
combeven

Melaksanakan Asuhan
Keperawatan yang telah dibuat
oleh KATIM
B.Tn.A dengan
diagnose keperawatan
Gangguan perfusi 1.Observasi keluhan pusing
jaringan b/d hipovolemi dan kesadaran
dan penurunan kadar 2.Mengkaji TTV
hemoglobin Hasil:
TD.110/70 Mmhg
Intervensi: N:84X/Mnt
1.Observasi keluhan S:36.5
pusing dan kesadaran R:25x/mnt
2.Observasi TTV
3.Kaji keadaan kulit 3.Kaji keadaan kulit dingin
dingin sianosis keringet sianosis keringet pengisian
pengisian kapiler kapiler

1.Mengkaji tanda tanda infeksi

Hasil : Luka terlihat bersih

2. Menggunakan tehnik
asepstik dan antiseptic dalam
melakukan tindakan
keperawatan

3.Berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi
antibiotik

b.nyeri Akut b/d Luka

pembedahan

Intervensi:
1.Melakukan 1.Melakukan pengkajian nyeri
 pengkajian nyeri (PQRST)
Hasil:
P: Luka Operasi
Q: Seperti di iris iris
R: Kaki sebelah kiri
S:7
T: Tidak menentu waktu nyeri

2.Mengobservasi reaksi 2.Mengobservasi reaksi

nonverbal dan nonverbal dan
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
Hasil : Klien terlihat meringis
dan memegang perut saat
08.30 3.Memberikan menahan sakit
W.I.B informasi tentang 3.Memberikan informasi
penyebab lama dan tentang nyeri(penyebab,lama
pencegahan nyeri dan pencegahan)
Hasil:Klian mengerti penyebab
lama dan pencegahan nyeri.

4.Mengajarkan tehnik 4.Mengajarkan klien

nonfarmakologis memonitor rasa nyerinya
Hasil:

5.Meningkatkan 5.Mengajarkan tehnik

istirahat klien nonfarmakologis seperti tarik
nafas dalam
Hasil:Klien mampu
mempraktekan tarik nafas
dalam

6.Menggunakan tehnik
komunikasi terapetik 6.Tingkatkan istirahat Klien
untuk mengetahui Hasil:
pengalaman nyeri
pasien

7.Mengontrol
lingkungan yang dapat 7.Menggunakan tehnik
mempengaruhi nyeri komunikasi terapetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Hasil:
8.Melibatkan keluarga
untuk mengurangi nyeri 8.Melibatkan keluarga untuk
mengurangi nyeri
Hasil:
9.Memberikan terapi
injeksi ketorolak 30mg
 pkl.12.00 W.I.B

EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

NO TANGGAL EVALUASI (SOAP)

13/05/2018 DX 1
Pkl.12.00 WIB
Tn.R S :Klien mengatakan Sesak berkurang
O: TTV
TD.110/70 Mmhg
N:84X/Mnt
S:36.5
R:25x/mnt

A:Masalah teratasi sebagian

P:Tindakan lanjutkan

13/05/2018 DX1
Pkl.12.00 WIB S:Klien mengatakan sesak nafas
Tn.R
O: Klien terlihat lemah ,
TD.110/70 Mmhg
N:84X/Mnt
S:36.5
R:25x/mnt

A:Masalah belum teratasi

P:Tindakan lanjutkan

DX 2

S:-

O: Luka terlihat bersih tidak ada tanda tana infeksi

A: Masalah belum teratasi

P:Tindakan dilanjutkan
 LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA
LANTAI 2 RUANG ANYELIR
KAMAR 04

Nama Kepala Ruangan : Lela Sari

Nama Kepala Tim : Iton Rustandi
Nama Perawat Pelaksana : Ela Kartilawati
Tanggal : 18 Mei 2018
Jumlah Perawat :1 Orang
Jumlah Pasien :Ny.S Ny.B

N WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

O
1 08.00 1.Operan Menerima pembagian tugas
W.I.B Ny.S 45 Tahun dari KATIM
DX: Nyeri b.d trauma Pasien Ny.S 45 Tahun
tumpul lumbal Dengan DX: Nyeri b.d trauma
TD: 110/90 Mmhg tumpul lumbal
N: 80x./mnt TD: 110/90 Mmhg
R;20X/mnt N: 80x./mnt
S:36,8 C R;20X/mnt
S:36,8 C
Terpasang IUFD RL/8Jam
Therapi
OMZ 40mg 1x1
Kalnex 1x1

Melaksanakan Asuhan
Keperawatan yang telah dibuat
Menerima pemberian oleh KATIM
08.30 tugas yang diberikan
W.I.B oleh KATIM untuk
memberikan asuhan
keperawatan pada 1.Mengkaji TTV
pasien Hasil:
TD.110/70 Mmhg
A.Rencana N:74X/Mnt
Keperawatan Ny.S S:36.5
Dengan DX: Nyeri b.d R:20x/mnt
trauma trauma tumpul
lumbal 2.Memberikan posisi yang
Intervensi: nyaman
1.Mengkaji TTV 3.Mngajarkan tehink relaksasi
2 Berikan posisi yang 4.Mmberikan injeksi anti nyeri
nyaman ketorolac
3.Ajarkan tehnik
relaksasi Hasil:
4.Berikan injeksi anti 1.Nyeri berkurang
nyeri

Melaksanakan Asuhan
Keperawatan yang telah dibuat
oleh KATIM

1.Menjelaskan tentang
pentingnya perawatan CDR

B.Ny. S dengan 2.Berkolaborasi dengan ahli

diagnosa keperawatan gizi untuk pemberian makan
Resiko infeksi b.d sesuai selera
tindakan invasif 3.Mengkaji tingkat nyeri

Intervensi:
1.Menjelaskan tentang
perawatan CDR
2.Kolaborasi untuk
pemberian makan
sesuai selera
3.Kaji tingkat nyeri
EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
NO TANGGAL EVALUASI (SOAP)

18/05/2018 DX 1
Pkl.12.00 WIB
Ny. S S :Klien mengatakan nyeri dipunggung berkurang
O: TTV
TD.110/90 Mmhg
N:87X/Mnt
S:36.5
R:20x/mnt

A:Masalah teratasi sebagian

P:Tindakan dilanjutkan

18/05/2018 DX1
Pkl.12.00 WIB S:Klien mengatakan nyeri berkurang
Ny. B
O: Klien terlihattidak lemah ,
TD.190/40 Mmhg
N:90X/Mnt
S:36.5
R:22x/mnt

A:Masalah teratasi

P:Tindakan di lanjutkan

DX 2

S:-

O: Luka terlihat bersih tidak ada tanda tana infeksi

A: Masalah belum teratasi

P:Tindakan lanjutkan