SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp.
(021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

KETUA TIM

Nama Karu : Anis Sumiati

NamaKatim II : Asti Prasikahari
Jumlah PP : 1. Debby Widyagni
Ruangan : Ruang Cattleya, Kamar 515 RS EMC Tangerang
Hari / tanggal : Selasa , 25 Mei 2021
Jumlah pasien : 1 orang

KET
NO WAKTU KEGIATAN

1 15.00 Operan
WIB
Conference : pre/post
1. Mengikuti operan dengan kepala ruangan, katim dan perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan pasien kelolaan di ruang
Cattleya kamar 515
Melakukan pembagian tugas dengan perawat pelaksana
Menjelaskan kepada perawat pelaksana tentang kondisi pasien kelolaaan
ruang Cattleya:
1. Kamar 515 Bed 1
Pasien An. B umur 13 tahun dengan Bacterial Infection, pasien masuk
tanggal 23 Mei 2021. Pasien Dr Harnel, Sp.A. Keadaan umum klien
sedang, kesadaran komposmentis, GCS 15,E 4 M 6 V5. Ibu klien
mengatakan klien demam sejak 1 hari yang lalu, batuk tidak ada, sesak
tidak ada , klien ada keluhan mual 1 hari, muntah 4x dan tidak mau
makan.
1
Hasil TTV TD: 110/70 Nadi 80 x/menit, Suhu : 38◦C, Rr : 20x/ menit.
BB: 60 kg TB: 160 cm, akral hangat, Wheezing tidak ada, CRT < 2
detik, IMT: 23,43 (normal)

Hasil laboratorium 23 Mei 2021:

Pemeriksaan hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 13,2 g/dl 10.0 – 16.0
Leukosit 11,62 10^3/ul 5.0- 17.5
Hematokrit 38,6 % 30-46
Eritrosit 5, 06 10^6/ul 3.60 -5.20
Trombosit 228 10^3ul 200 – 470
Basofil 0 %
Eosinofil 0 %
Batang 0 %
Segmen 0 %
Limfosit 0 %
Monosit 0 %
Rasio N/L 6,50
Absoulute Lymphochyte Count 1394,4
Glukosa sewaktu 107 mg/dl <140
Natrium 131
Kalium 3,08
Clorida 98

Penatalaksanan :
1. IVFD KaEn 1 B 10 tpm
2. Therapi Injeksi :
Sanmol infuse 50 cc/4 jam
Ceftriaxone 1 x 2g

2
2 15.30 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada perawat
WIB
pelaksana :
1. Debby Widyagni
- Kamar 515 bed 1 An. B ( 13 tahun ) Diagnosa medis Bacterial
Infection

3. 16:00 Menyusun rencana asuhan keperawatan

WIB
1. An. B (13 tahun) dengan diagnosa medis Bacterial Infection
DS
Ibu klien mengatakan:
 klien demam 1 hari
 klien ada keluhan mual
 klien ada muntah 4x
 klien penurunan nafsu makan
 klien tidak mau minum
 klien tidak ada penurunan berat badan
 riwayat klien ada kejang saat usia 9 bulan

DO

 Keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis

 GCS 15, E 4 M 6 V 5

 TTV: TD 110/70 x/menit, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38,5 ºC, RR: 20 x/

menit. BB: 60 kg TB: 160 cm

 Kapilari reffil < 2 detik

 Wheezing tidak ada

 Akral hangat

 IMT = 23,43 (normal)

 Turgor kulit elastis

 Mukosa bibir lembab

3
 Konjungtiva merah muda

 Produksi urine 300 cc

 Intake minum 200 cc

Hasil laboratorium 23 Mei 2021:

Pemeriksaan hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 13,2 g/dl 10.0 – 16.0
Leukosit 11,62 10^3/ul 5.0- 17.5
Hematokrit 38,6 % 30-46
Eritrosit 5, 06 10^6/ul 3.60 -5.20
Trombosit 228 10^3ul 200 – 470
Basofil 0 %
Eosinofil 0 %
Batang 0 %
Segmen 0 %
Limfosit 0 %
Monosit 0 %
Rasio N/L 6,50
Absoulute Lymphochyte Count 1394,4
Glukosa sewaktu 107 mg/dl <140
Natrium 131
Kalium 3,08
Clorida 98

Penatalaksanan :
1. IVFD KaEn 1 B 10 tpm
2. Therapi Injeksi :
Sanmol infuse 50 cc/4 jam
Ceftriaxone 1 x 2g

4
Dx. Keperawatan I
Hipertemia berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam termoregulasi
Membaik. Dengan kriteria hasil: Suhu tubuh membaik (36,5-37,5ºC), Suhu
kulit membaik

Intervensi :
1. Monitor tanda-tanda vital ( Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernafasan)
2. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
3. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
4. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
5. Kaloborasi pemberian terapi antipiretik, antibiotik atau agen anti
menggigil
6. Berikan air minum sesuai dengan kebutahan tubuh.
7. Berikan pakaian menyerap keringat
8. Berikan pakaian yang tipis
9. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
10. Monitor penurunan tingkat kesadaran
11. Pantau komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda dan
gejala, kondisi penyebab demam

Dx. Keperawatan II
Resiko defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis, ketidak mampuan makan dan kurang asupan makan.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam maka diharapkan
status nutrisi membaik. Dengan kriteria hasil: klien sudah ada keinginan
untuk makan, Porsi makan yang dihabiskan (3/4 porsi), Nafsu makan
membaik. Mual dan muntah tidak ada.

5
Intervensi :

Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan keluarga untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C
pada pasien
4. Berikan substansi gula
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
6. Berikan makanan yang terpilih
7. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan pasien dalam porsi sedikit
tapi sering
8. Anjurkan keluarga untuk memberi makana dalam porsi hangat pada pasien
Monitoring nutrisi
9. Monitor adanya penurunan berat badan
10. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan
11. Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
12. Monitor mual dan muntah
13. Monitor kadar albumin, total protein, Hb
14. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan kunjungtiva

Dx. keperawatan III

Resti Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Intake yang kurang

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan,
fluid balance Hydration Nutritional Status Food and Fluid Intake dengan
KH: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine,
pH, urine normal TTV dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
6
 yang berlebihan, Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal Intake oral dan
intravena adekeuat
Intervensi
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi (kelembaban membaran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin, albumin, totol protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit-1 jam.
5. Monitor intake dan output setiap hari

4 18.OO Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat dan sesuai dengan SPO. Perawat pelaksana
sudah melaporkan dan mendokumentasikan mengenai kondisi dan keadaan
pasien.
5 20.00 1. An. B ( 13 tahun) ) dengan diagnosa medis Bacterial Infection
Dx. Keperawatan I :

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

S : Ibu klien mengatakan, anaknya masih demam

O : Keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis,. GCS 15, E 4 M 6
V5, TD: 110/70 Nadi 80 x/menit, Suhu : 38˚C, RR: 20 x/menit, akral
hangat

A : Hipertermia belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Dx. Keperawatan II :
7
 Resiko Defisit nutrisi berhubungan dengan berhubungan dengan faktor
biologis, ketidak mampuan makan dan kurang asupan makan

S : Ibu klien mengatakan, anaknya masih belum mau makan, mual masih
ada, muntahnya tidak ada
O : Keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis, GCS 15, E 4 M 6
V5, TD: 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu: 38˚C, RR: 20
x/menit, akral hangat, klien tampak makan ¼ porsi. BB= 60 kg,
nafsu makan masih belum mau.

A : Resiko Defisite nutrisi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi

Dx. Keperawatan III:

Resti Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Intake yang kurang

S: Ibu Klien mengatakan anaknya minum sudah mulai mau sedikit-sedikit
O: Keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis, akral hangat,
mukosa bibir lembab, TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit,
S:38˚C, RR: 20x/menit, urine 300 cc, minum 150 cc
A: Resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi
P: Lanjutkan Intervensi

6 21:00 Serah Terima Operan :

WIB
1. An. B ( 13 tahun ) dengan diagnosa medis Bacterial Infection
Ibu klien mengatakan, anaknya masih demam, anaknya masih belum mau
makan, mual masih ada, muntahnya tidak ada, mengatakan anaknya

8
 minum sudah mulai mau sedikit-sedikit, Keadaan umum sedang,
kesadaran Composmentis,. GCS 15, E 4 M 6 V5, TD: 110/70 Nadi 80
x/menit, Suhu : 38˚C, RR: 20 x/menit, akral hangat. klien tampak makan ¼
porsi. BB= 60 kg, nafsu makan masih belum mau, urine 300 cc, minum
150 cc

Masalah Keperawatan :
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko Defisit nutrisi berhubungan dengan berhubungan dengan faktor
biologis, ketidak mampuan makan dan kurang asupan makan
3. Resti Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Intake yang
kurang

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(Widiyo Weni Wigati, SKM, S.Kep. MARS) ( Ns. Amalia Cahyaningtyas, M.Kep)