INSTRUMEN QUESIONER SERAH TERIMA

ANTAR SHIFT PERAWAT

Petunjuk Pengisian :
1: tidak pernah, 2: kadang – kadang, 3: sering, 4: selalu

No. Pernyataan 1 2 3 4
Sebelum serah terima perawat dinas sebelumnya menyiapkan berkas
1        
pasien
2 Perawat menyiapkan lembar serah terima dan alat tulis        

3 Kedua shift jaga sudah dalam keadaan siap        

Serah terima di pimpin oleh kepala ruangan pada pergantian shift dan
4 malam ke pagi dari pagi ke sore. Sedangkan pergantian shift dari sore        
ke malam dipimpin oleh kepala jaga atau perawat primer
5 Dilaksanakan selalu saat pergantian shift selama 30 menit        

6 Pelaksanaan serah terima dimulai di nurse station         

Perawat primer melaporkan kondisi ruangan secara umum (jumlah
pasien, tingkat ketergantungan pasien, pasien membutuhkan
7        
pengawasan, kejadian khusus dan keluhan pasien) kepada seluruh
peserta serah terima
8 Kepala ruang memberikan pengarahan saat pelaksanaan        

9 Kepala ruang menutup serah terima secaraumum         

Pelaksanaan serah terima antar perawat assosiate dilaksanakan dengan
10        
menggunjungi pasien 
11 Perawat assosiate memperkenalkan diri dan melakukan kontrak        

12 Perawat melakukan identifikasi pasien, resiko jatuh dan alergi        

13 Perawat menanyakan keluhan pasien        

14 Perawat melaporkan kondisi pasien dengan metode SBAR        

Perawat menunjukan akses , alat yang terpasang, lama alat terpasang,
15 kondisi luka, cairan/darah yang sedang diberikan (volume dan        
kecepatan pemberian) dan kondisi alat/prasarana
Perawat penerima serah terima mencatat hal – hal penting terkait
16        
serah terima pada lembar yang disediakan
17 Perawat berpamitan pada pasien        
Kedua perawat yang memberikan tanda tangan pada lembar serah
18        
terima 
 INSTRUMEN OBSERVASI SERAH TERIMA
ANTAR SHIFT PERAWAT

No. ASPEK KEPATUHAN SOP AP NAMA PERAWAT

1 2 3 4 5
1. Waktu mengawali Serah Terima
0 : Melebihi Standar waktu serah terima
1 : Melebihi standar waktu serah terima > 15 menit
2 : Tepat waktu sesuai standar serah terima
Serah terima secara umum
2. Mereviu pembagian tugas kepada tenaga keperawatan          
sesuai tingkat ketergantungan
0 Tidak ada pembagian tugas dan tidak sesuai tingkat          
ketergantungan
1 Ada pembagian tugas namun tidak sesuai tingkat          
ketergantungan
2 Pembagian tugas sesuai tingkat ketergantungan          
3. Melakukan Doa bersama          
0 Tidak dilakukan dan Peserta tidak lengkap          
1 Doa dilakukan, peserta serah terima tidak lengkap          
2 Doa dilakukan dan Peserta Lengkap          
4. Melaporkan tentang :
1. Jumlah Pasien, Pasien masuk, pasien pulang dan
meninggal
2. Pasien Mandiri, Partial, Total Care
3. Pasien yang memerlukan perhatian khusus
4. Keluhan/komplain pasien, Kejadian tidak di harapkan
(KTD)
5. Hal- hal istimewa yang terjadi di ruang rawat yang perlu
ditindak lanjuti (masalah ketenagaan, masalah keuangan,
masalah sarana dan prasarana)
0 : < 3 poin yang dilakukan
1 : 3 – 4 poin yang dilakukan
2 : Dilakukan lengkap
Memberikan arahan/masukkan pada staf perawat          
0 Tidak memberikan arahan          
5.
1 Arahan tidak sesuai          
2 Arahan tepat / sesuai          

Memberi salam dan menutup kegiatan serah terima          

0 Tidak dilakukan          
6.
1 Tidak menutup kegiatan          
2 Dilakukan          
 Serah terima antar PA.          
Memberi salam, memperkenalkan nama, melakukan
7. kontrak kerja tugas pagi/siang/malam.
0 Tidak dilakukan          
1 Dilakukan tapi tidak lengkap          
2 Dilakukan dengan lengkap          
Serah terima antar perawat
8. Melakukan identifikasi pasien dengan benar sambil
memeriksa gelang identitas, risiko jatuh, alergi, dan keluhan
pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak melibatkan pasien
2 Dilakukan dengan lengkap
9. Melaporkan kondisi pasien dengan metode situation,
background, assessment, recommendation (SBAR) pada
perawat yang akan bertugas berikutnya.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak sesuai SBAR
2 Dilakukan sesuai SBAR
10. Menunjukkan semua akses, alat yang terpasang, lama alat
terpasang, kondisi luka, cairan/darah yang sedang diberikan
(volume dan kecepatan pemberian) dan kondisi
alat/prasarana
0 Kelengkapan alat pasien tidak di serah terimakan
1 Kelengkapan alat pasien di serah terimakan tidak lengkap
2 Kelengkapan alat pasien di serah terimakan lengkap
11. Mencatat informasi yang perlu mendapat perhatian,
penyimpangan tanda-tanda vital, nilai-nilai kritis hasil
laboratorium dan radiologi, persiapan operasi, obat high
alert yang dipakai, persiapan darah yang belum tersedia,
pemeriksaan laboratorium yang belum ada hasil pada
formulir serah terima antar shift keperawatan.
0 tidak dilakukan pencatatan
1 dilakukan pencatatan tidak sesuai
2 dilakukan pencatatan sesuai

12. Mengucapkan salam dan perawat yang akan bertugas

berikutnya melakukan asuhan keperawatan kepada pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak sesuai etika
2 Dilakukan sesuai
13. Menanda tangani dan menuliskan nama pada formulir serah
terima antar shift keperawatan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak lengkap
2 Dilakukan dengan lengkap
TOTAL          
NILAI    
 INSTRUMEN PEDOMAN WAWANCARA SERAH TERIMA
ANTAR SHIFT PERAWAT

1. Jelaskan yang anda ketahui tentang serah terima antar shift perawat ?
2. Berapa lama serah terima antar shift perawat yang efektif dilaksanakan?
3. Siapa sajakah yang terlibat pada serah terima antar shift perawat ?
4. Jelaskan hal – hal apa saja yang pelru disamapaikan dalam serah terima antar shift perawat?
5. Jelaskan cara yang efektif dalam menyampaikan data – data pasien dalam serah terima antar
shift perawat?
6. Jelaskan tujuan penggunaan bentuk komunikasi SBAR dalam serah terima antar shift perawat?
7. Seberapa efektif penggunaan bentuk komunikasi SBAR dalam serah terima antara shift
perawat?
8. Jelaskan dampak serah terima antar shift perawat terhadap optimalitas pelayanan, keselamatan
pasien dan kepuasan pasien?
9. Jelaskan kendala – kendala yang mungkin muncul atau menghambat serah terima antar shift
perawat?
10. Rekomendasi apa yang bisa anda berikan untuk meningkatkan efektifitas serah terima antar
shift?