AUDIT KEPATUHAN SOP AP

SERAH TERIMA PASIEN ANTAR SHIFT KEPERAWATAN

Ruang : .......................................
Nama Perawat Tanggal Audit Ttd Perawat Ttd Auditor

Instrumen Audit SOP AP

No ASPEK KEPATUHAN SOP AP NAMA PERAWAT
.
1 2 3 4 5
1. Waktu mengawali Serah Terima
0 : Melebihi Standar waktu serah
terima
1 : Melebihi standar waktu serah
terima > 15 menit
2 : Tepat waktu sesuai standar
serah terima
Serah terima secara umum
2. Mereviu pembagian tugas kepada          
tenaga keperawatan sesuai
tingkat ketergantungan
0 Tidak ada pembagian tugas          
dan tidak sesuai tingkat
ketergantungan
1 Ada pembagian tugas namun          
tidak sesuai tingkat
ketergantungan
2 Pembagian tugas sesuai          
tingkat ketergantungan
3. Melakukan Doa bersama          
0 Tidak dilakukan dan Peserta          
tidak lengkap
1 Doa dilakukan, peserta serah          
terima tidak lengkap
2 Doa dilakukan dan Peserta          
Lengkap
No ASPEK KEPATUHAN SOP AP NAMA PERAWAT
. 1 2 3 4 5
4. Melaporkan tentang :          
1. Jumlah Pasien, Pasien masuk,
pasien pulang dan meninggal
2. Pasien Mandiri, Partial, Total
Care
3. Pasien yang memerlukan
perhatian khusus
4. Keluhan/komplain pasien,
Kejadian tidak di harapkan (KTD)
5. Hal- hal istimewa yang terjadi
di ruang rawat yang perlu
ditindak lanjuti (masalah
ketenagaan, masalah keuangan,
masalah sarana dan prasarana)
0 : < 3 poin yang dilakukan          
1 : 3 – 4 poin yang dilakukan          
2 : Dilakukan lengkap          
5. Memberikan arahan/masukkan          
pada staf perawat
0 Tidak memberikan arahan          
1 Arahan tidak sesuai          
2 Arahan tepat / sesuai          
6. Memberi salam dan menutup          
kegiatan serah terima
0 Tidak dilakukan          
1 Tidak menutup kegiatan          
2 Dilakukan          
7. Serah terima antar PA.          
Memberi salam,
memperkenalkan nama,
melakukan kontrak kerja tugas
pagi/siang/malam.
0 Tidak dilakukan          
1 Dilakukan tapi tidak lengkap          
2 Dilakukan dengan lengkap          
No ASPEK KEPATUHAN SOP AP NAMA PERAWAT
. 1 2 3 4 5
Serah terima antar perawat
8. Melakukan identifikasi pasien          
dengan benar sambil memeriksa
gelang identitas, risiko jatuh,
alergi, dan keluhan pasien
0 Tidak dilakukan          
1 Dilakukan tidak melibatkan          
pasien
2 Dilakukan dengan lengkap          
9. Melaporkan kondisi pasien          
dengan metode situation,
background, assessment,
recommendation (SBAR) pada
perawat yang akan bertugas
berikutnya.
0 Tidak dilakukan          
1 Dilakukan tidak sesuai SBAR          
2 Dilakukan sesuai SBAR          
10. Menunjukkan semua akses, alat          
yang terpasang, lama alat
terpasang, kondisi luka,
cairan/darah yang sedang
diberikan (volume dan kecepatan
pemberian) dan kondisi
alat/prasarana
0 Kelengkapan alat pasien tidak          
di serah terimakan
1 Kelengkapan alat pasien di          
serah terimakan tidak lengkap
2 Kelengkapan alat pasien di          
serah terimakan lengkap
11. Mencatat informasi yang perlu
mendapat perhatian,
penyimpangan tanda-tanda vital,
nilai-nilai kritis hasil
laboratorium dan radiologi,
persiapan operasi, obat high alert
yang dipakai, persiapan darah
yang belum tersedia,
pemeriksaan laboratorium yang
belum ada hasil pada formulir
serah terima antar shift
keperawatan.
0 tidak dilakukan pencatatan
1 dilakukan pencatatan tidak
sesuai
2 dilakukan pencatatan sesuai

No ASPEK KEPATUHAN SOP AP NAMA PERAWAT

. 1 2 3 4 5

12. Mengucapkan salam dan perawat

yang akan bertugas berikutnya
melakukan asuhan keperawatan
kepada pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak sesuai etika
2 Dilakukan sesuai
13. Menanda tangani dan
menuliskan nama pada formulir
serah terima antar shift
keperawatan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak lengkap
2 Dilakukan dengan lengkap
TOTAL          
NILAI    
Nilai : Total Skor x100
15

Petunjuk Pengisian :
1. Berikan nilai sesuai keterangan skor pada kolom kode nama perawat.
2. Target nilai kepatuhan : 80 – 100