AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT)

Oleh :
DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KESEHATAN

MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT

Memastikan bhw standar dilaksanakan

sepenuhnya
Memastikan efektifitas standar
identifikasi
perbaikan
Dulu
Cenderung mencari kesalahan
Instrumen baku
objektifitas
identifikasi masalah
perbaikan & peningkatan

PENGERTIAN AUDIT
* Pemeriksaan secara sistematis ttg :
Catatan
Proses
Menilai kinerja
Lingkungan
Laporan

AUDIT KEPERAWATAN
Adalah

penilaian pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data
Keberhasilan / kualitas

Langkah-langkah Audit
1
2
3
4
5
6
7

Penetapan Kriteria/standar SAK atau

standar praktek keperawatan
Identifikasi data/informasi yang relevan
dengan standar yang telah ditetapkan
Penetapan cara pengumpulan
data/informasi
Pengumpulan dan analisa data/informasi
Pembandingan hasil dengan kriteria
standar
Penetapan penilaian kualitas
Penyediaan informasi dan rencana tindak
lanjut

Macam Audit
1

Struktur audit: adalah pemantauan

struktur atau keadaan dimana pasien
dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan
keperawatan, rekam medik, lingkungan,
fasilitas, yang memenuhi kebutuhan
pasien
Proses audit adalah penilaian proses
pelaksanaan asuhan keperawatan yang
berfokus pada pelaksanaan standar
praktek keperawatan. Standar dapat
dibuat berupa rencana keperawatan,
prosedur keperawatan/pedoman
keperawatan

 Retrospective

audit: adalah audit

yang dilakukan setelah pasien
menerima asuhan keperawatan
Concurrent audit adalah audit yang
dilakukan pada saat pasien
menerima asuhan keperawatan
3 Outcome audit adalah penilaian
terhadap hasil perawatan yang
mengubah status kesehatan pasien.
Perubahan dapat spesifik terhadap
tindakan keperawatan tertentu

Tujuan Audit
Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan

tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan
atau mengembangkan pelayanan agar dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan
menyelesaikan masalah

Continous quality improvement

Continous quality improvement

1
2
3

Pasien mendapatkan pelayanan/asuhan

yang terjamin dan prima
Pemberi asuhan melaksanakan asuhan
yang dapat dipertanggungjawabkan
Institusi penyelenggara dapat fokus
pada penyelesaian masalah dan
pemenuhan kebutuhan pasien sehingga
pelayanan prima dapat terwujud

ALUR PELAPORAN
DIREKTUR

WADIR

KABID KEP

TIM PENILAI /
KOMITE KEP

AUDITOR
Perawat

yg melakukan audit
Merupakan Tim yg dibentuk RS
Tergabung Tim Pengendalian Mutu
Kep RS
Komite Kep

KRITERIA AUDITOR
LB

Pddk minimal D3 Kep

Kerja min 2 thn di RS
Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu
/Perawat ditunjuk
Kompetensi :
1. Ng Pros
2. SAK
3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK

Inst Audit Dokumentasi Askep

(Instrumen A)
Arti

: Alat yg digunakan utk

mengumpulkan data
kelengkapan
pendokumentasian Askep
Guna : Membandingkan dg dokumentasi
Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

Objek Yg Diamati
1.

2.

Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan

perawat dg menggunakan Metode Proses
perawatan
Aspek yang dinilai :
* Pengkajian
=
4
* Dx
=
3
* Perencanaan
=
6
24
* Tindakan
=
4
* Evaluasi
=
2
* Catatan
=
5

KRITERIA RM
RM

pasien yg telah pulang & minimal

dirawat 3 hari
Data dikumpulkan sebelum berkas RM
dikembalikan ke bag Medikal record
Audit dilakukan di ruang rawat ybs
Jumlah berkas RM 20 bh
OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien
pindah ke ruang lain / plg

WAKTU
Audit

dilakukan selama bulan

evaluasi yaitu : dilakukan selama 2
3 bulan
1. Selama dlm periode bln evaluasi
2. Minimal tiap semester / I tahun
satu kali

Kriteria penetapan nilai

INSTRUMEN A

A. PENGKAJIAN (4 aspek)
1.

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian

Nilai V (1) bila:

a. Ada formulir pengkajian
b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajian
c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian
disertai SK Dir ttg penggunaannya

Nilai 0 bila:
1. Salah satu kriteria tidak dipenuhi
2. Tulis apa yang ditemukan dan tidak
terpenuhi pada kolom keterangan

2. Data dikelompokkan bio-psikosos-spi

a.
b.

a.
b.

Nilai V (1) bila :

Ada pengelompokkan data pada formulir
pengkajian
Semua data terisi, sesuai keadaan
ruangan
Nilai 0 bila :
Data tidak dikelompokkan, atau sebagian
Tidak ada data

3. Data dikaji sejak ps masuk sampai

pulang

a.
b.

a.

Nilai V (1) bila :

Ada data min 1 kali dinas tiap hari
Sumber data dapat melalui formulir pengkajian
atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data
baru pada kolom diagnosa
Nilai 0 bila :
Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data

4. Masalah dirumuskan.

a.

a.
b.

Nilai V (bila) :
Ada daftar masalah yang sesuai dengan
data yang ada
Nilai 0 bila :
Tidak ada daftar masalah
Masalah tidak sesuai dengan data

B. DIAGNOSA (3 ASPEK)
1.

a.

a.
b.

Dx kep berdasarkan masalah yang

Nilai V (1) bila :
Ada Dx yang terkait dengan masalah
bila masalah 0 maka lgsg 0
Nilai 0 bila :
Ada Dx tapi tidak ada masalah
Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.

2. Dx mencerminkan PE/PES

a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.

Nilai V (1) bila :

Ada Dx
Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx
Ada hub sebab akibat antara P&E
Ada data S yang terkait dengan P & E
Nilai 0 bila :
Tidak ada Dx
Tidak ada unsur P, E atau P, E & S
Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E

3. Merumuskan Dx aktual/resiko
Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan Dx

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx

C. Perencanaan (6 aspek)
1.

a.
b.
c.

a.
b.
c.

Rencana berdasarkan Dx
Nilai V (1) bila :
Ada rencana tindakan
Rencana terkait dgn penyelesaian Dx
Ada Dx
Nilai 0 bila :
Tidak ada rencana tindakan
Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dx
Tidak ada Dx

2. Rencana Disusun..

a.
b.
c.

a.
b.

Nilai V (1) bila :

Urutan tindakan sistematis
Rencana tindakan pertama merupakan pra syarat
tindakan berikutnya
Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan
tindakan sebelumnya
Nilai 0 bila :
Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada
rencana
Tidak ada rencana tindakan

3. Rumusan tujuan mengandung.

a.
b.
c.

a.
b.
c.

Nilai V (1) bila :

Ada rumusan tujuan
Rumusan tujuan fokus pada ps
Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/
kemampuan ps yg diharapkan
Nilai 0 bila :
Tidak ada rumusan tujuan
Tidak fokus pada ps
Tidak terkait seperti tsb

4. Rencana tindakan mengacu pada

tujuan dengan

a.
b.

a.
b.

Nilai V (1) bila :

Ada butir tindakan dari tiap tujuan
Butir tindakan berupa kalimat perintah,
rinci, jelas
Nilai 0 bila :
Butir tindakan tidak ssi tujuan
Butir kegiatan tdk berupa kalimat
perintah, tdk rinci dan tidak jelas

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi

a.

a.

Nilai V (1) bila :

Ada revisi tindakan jika respons ps tidak
sesuai harapan
Nilai 0 bila :
Tidak ada revisi meskipun respon ps
tidak sesuai

4. Semua tindakan yang telah

dilaksanakan

a.
b.
c.

a.
b.

Nilai V (1) bila :

Ada catatan pelaksanaan tindakan
Catatan mudah dibaca & dimengerti
Istilah universal dan benar
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat pelaksanaan tindakan
Istilah hanya dimengerti sendiri

E. Evaluasi (2 Aspek)
1.

a.

a.

Evaluasi mengacu pada tujuan

Nilai V (1) bila :
Hasil evaluasi mengacu / sesuai
dengan tujuan
Nilai 0 bila :
Hasil evaluasi tidak berhubungan
dengan tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat

a.

a.

Nilai V (1) bila :

Ada catatan perawat thd respon ps thd
tindakan
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat respon ps pada kolom
evaluasi

F. Catatan Asuhan Keperawatan

(5 aspek)
1.

a.

a.
b.

Menulis pada format yg baku

Nilai V (1) bila :
Ada formulir cat Kep yg baku yg
disahkan/diberlakukan dgn SK Dir
Nilai 0 bila :
Tidak ada formulir baku
Ada formulir belum disahkan

2. Pencatatan dilakukan sesuai

tindakan yang

a.

a.

Nilai V (1) bila :

Ada cat semua tindakan yg dilakukan
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat tindakan

3. Pencatatan ditulis dgn jelas

a.
b.

a.
b.
c.
d.

Nilai V (1) bila :

Ada catatan pd kolom implementasi
Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat tindakan kep
Catatan tidak jelas
Catatan berbelit-belit
Istilah tdk universal dan salah

4. Setiap melakukan tindakan

a.
b.

a.

Nilai V (1) bila :

Ada nama dan paraf perawat pada tiap
tindakan
Ada tgl dan jam pd tiap tindakan
Nilai 0 bila :
Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada
tiap tindakan

5. Berkas Catatan

a.

a.

Nilai V (1) bila :

Dokumen perawatan ada dan menyatu
dgn berkas RM
Nilai 0 bila :
Dokumen perawatan terpisah dari berkas
RM

Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg

thd Mutu Askep (Ins B)
Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg
thd kinerja perawat dlm memberikan
askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu

RESPONDEN
Pasien

dewasa yang telah dirawat

atau Keluarga bagi pasien anak
Ps telah ditetapkan plg dan minimal
dirawat selama 3 hari
Dapat membaca dan menulis
Sukarela
Jumlah responden minimal 20 /
ruangan yg di evaluasi

AUDITOR
Adalah

perawat pengumpul data

Perawat terpilih atau perawat yg
ditunjuk dari ruang lain
Perawat yg mengerti Ng Proses
Perawat yg sudah dilatih SAK &
Audit Kep
Perawat yg memahami Inst B

Cara Audit
Menjelaskan

tujuan pengisian inst

Meminta persetujuan
Menjelaskan cara pengisian
Memberi kesempatan pd responden utk
mengisi inst.
Mengecek kelengkapan pengisian inst
Mengumpulkan angket yg tlh diisi
Tim t. jwb mengolah data
perawatan &
Dir

ASPEK YANG DINILAI

DATA UMUM
DATA YAN
KESAN
SARAN

KEP

CARA PENGISIAN
Data

umum
LB Pddk, Pek & Lama hr
rawat
Nilai V, bila jwb ssi
Nilai 0, bila jwb tdk ssi
Data Yan
1. Responden mengisi kolom 3 & 4
Nilai V utk jwb Ya atau Tidak
TSS isi dg -
2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK

Instrumen Audit Pelaksanaan

Tindakan Keperawatan (Inst C)

Alat

yg digunakan utk mengumpulkan data

ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang
dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
cara observasi langsung

OBSERVEE
Objek

penilaian, Perawat / bidan yg sedang

melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :
1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja
2. Pr /Bd yg bertugas saat itu
3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi
Rg / min 2 org Observer
2 org observee

OBSERVER
Adalah

perawat penilai atau perawat yang

mengobservasi
Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain
Perawat yg paham Ng Proses
Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit
Kep
Perawat yg mengerti penggunaan Ins C

Waktu
Saat

Pr/Bd melakukan tindakan kep

pd shift pagi, sore atau malam
Selama periode bulan evaluasi

Cara Pengisian Instrumen C

1.
2.
3.

4.
5.

Inst. C terdiri dari 5 kolom

5 kali tindakan yg
dilakukan
Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg
dilakukan
Observer mengisi kolom 4
* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan
* Nilai 0 bila tdk idem
Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan
Total = jumlah sub total

Masalah yang ditemukan

SDM

ALAT

Peng Nursing Proses

Ketrampilan RR

* Formulir tdk ada

Dukungan Pim
Ling tdk kondusif

* Sosialisasi SAK?
* Bimbingan?
* Supervisi?

LINGK

METODE

Dokumentas
i
Kep 52%