PROGRAM KERJA MANAJEMEN

FASILITAS DAN KESELAMATAN

Oleh :
POKJA MFK
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
 Pendahuluan

Rumah Sakit sebagai salah fasilitas

pelayanan kesehatan merupakan bagian dari
sumber daya kesehatan yang sangat di perlukan
dalam mendukung penyelenggaraan upaya
kesehatan. Menurut undang undang No.44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada pasal 29
ayat (1) Huruf o, disebutkan bahwa dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan rumah sakit
mempunyai kewajiban memiliki sistem
pencegahaan kecelakaan dan penanggulangan
bencana
 Lanjutan..
* pasal 43 ayat (1) Undang-undang
No.44 Tahun 2009 yang dimaksud
dengan keselamatan pasien (patien
safety) pelayanan pasien yang lebih
aman. Termasuk di dalamnya
asesmen resiko, idenfikasi, dan
manajemen resiko terhadap pasien,
pelaporan, dan analisis insiden, dan
menindaklanjuti insiden, solusi
meminimalissir timbulnya resiko
 LATAR BELAKANG
Fasilitas pelayanan kesehatan adalah
suatu alat atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan,
promotif, kuratif maupun rehabilitatif
yang di lakukan oleh pemerintah,
pemerintah daerah, atau masyarakat
(UU No.36 tentang kesehatan tahun
2009, pasal 1 angka (7).
Tujuan
1. Tujuan umum
Tersedianya fasilitas yang aman,
berfungsi dan mendukung bagi pasien,
keluarga, staf dan penunjung.
2. Tujuan khusus
Mengelola resiko lingkungan dimana
pasien di rawat dan staf bekerja yang
meliputi :Keselamatan dan
keamanan,Bahan berbahaya,Manajemen
Imergensi,Pengamanan
kebakara,Paralatan medis,Sistem Utilitas
Kegiatan pokok dan rincian keg.
1. Kegiatan Pokok :

a. Mengidentifikasi resiko di
lingkungan di mana pasien dirawat
dan staf bekerja.
b. Memeriksa Fasilitas Rumah Sakit
c. Memelihara Fasilitas Rumah Sakit
 Manajemen resiko
N Resiko keselamatan & Lantai Licin, Langit-langit
o Keamanan jebol, jalan rusak, bangunan rusak atau
runtuh, wc mampet, kendaraan
/transportasi mogok, pompa air rusak, listrik
mati, tegangan listrik tidak stabil, kabel-
kabeel electrode putus, alat tidak dikalibrasi,
distribusi air terganggu, kualitas air
bersih/minum tidak sesuai standar, air
limbah tidak memenuhi syarat, suhu ruangan
terlalu panas menyebabkan malfungsi alat.
Resiko bahan berbahaya
no Rencana kegiatan
1 Penanganan Resiko Bahan Pengadaan
Berbahaya : terkena tumpahan Stiker,sosialisasi,
cairan iritan, terhirup uap bahan
berbahaya, ledakan tabung gas,
tertelan bahan beracun, terpapar
bahan berbahaya dan beracun.

2 Resiko manajemen emergensi : Membuat tim Kode

kebakaran, bencana alam, Red,
kerusuhan massal, keracunan Pengadaan paket
massal, ancaman peledakan, kode Red
kerusakan bangunan dan runtuhnya Tim Bencana masal
gedung dan air bah banjir.
3 Resiko Kebakaran : korsleting Pemasangan anti petir
listrik, ledakan tabung gas
LPG, ledakan tabung gas
Oksigen, sambaran petir,
penyimpanan bahan mudah
terbakar.
ALUR PELAPORAN
DIREKTUR

WADIR

KABID KEP

TIM PENILAI /
KOMITE KEP
 AUDITOR
Perawat yg melakukan audit
Merupakan Tim yg dibentuk RS
Tergabung Tim Pengendalian Mutu
Kep RS
Komite Kep
 KRITERIA AUDITOR
LB Pddk minimal D3 Kep
Kerja min 2 thn di RS
Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu
/Perawat ditunjuk
Kompetensi :
1. Ng Pros
2. SAK
3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK
 Inst Audit Dokumentasi Askep
(Instrumen A)
Arti : Alat yg digunakan utk
mengumpulkan data kelengkapan
pendokumentasian Askep
Guna : Membandingkan dg dokumentasi
Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

 Objek Yg Diamati
1. Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan
perawat dg menggunakan Metode Proses
perawatan
2. Aspek yang dinilai :
* Pengkajian = 4
* Dx = 3
* Perencanaan = 6 24
* Tindakan = 4
* Evaluasi = 2
* Catatan = 5
 KRITERIA RM
RM pasien yg telah pulang & minimal
dirawat 3 hari
Data dikumpulkan sebelum berkas RM
dikembalikan ke bag Medikal record
Audit dilakukan di ruang rawat ybs
Jumlah berkas RM 20 bh
OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien
pindah ke ruang lain / plg
 WAKTU
Audit dilakukan selama bulan
evaluasi yaitu : dilakukan selama 2
3 bulan

1. Selama dlm periode bln evaluasi

2. Minimal tiap semester / I tahun
satu kali
Kriteria penetapan nilai

INSTRUMEN A
A. PENGKAJIAN (4 aspek)
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian

Nilai V (1) bila:

a. Ada formulir pengkajian
b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajian
c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian
disertai SK Dir ttg penggunaannya
 Nilai 0 bila:
1. Salah satu kriteria tidak dipenuhi
2. Tulis apa yang ditemukan dan tidak
terpenuhi pada kolom keterangan
2. Data dikelompokkan bio-psiko-
sos-spi
Nilai V (1) bila :
a. Ada pengelompokkan data pada formulir
pengkajian
b. Semua data terisi, sesuai keadaan
ruangan

Nilai 0 bila :
a. Data tidak dikelompokkan, atau sebagian
b. Tidak ada data
3. Data dikaji sejak ps masuk sampai
pulang
Nilai V (1) bila :
a. Ada data min 1 kali dinas tiap hari
b. Sumber data dapat melalui formulir pengkajian
atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data
baru pada kolom diagnosa

Nilai 0 bila :
a. Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data
4. Masalah dirumuskan.
Nilai V (bila) :
a. Ada daftar masalah yang sesuai dengan
data yang ada

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada daftar masalah
b. Masalah tidak sesuai dengan data
B. DIAGNOSA (3 ASPEK)
1. Dx kep berdasarkan masalah yang
Nilai V (1) bila :
a. Ada Dx yang terkait dengan masalah
bila masalah 0 maka lgsg 0

Nilai 0 bila :
a. Ada Dx tapi tidak ada masalah
b. Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.
2. Dx mencerminkan PE/PES
Nilai V (1) bila :
a. Ada Dx
b. Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx
c. Ada hub sebab akibat antara P&E
d. Ada data S yang terkait dengan P & E

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx
b. Tidak ada unsur P, E atau P, E & S
c. Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E
3. Merumuskan Dx aktual/resiko

Nilai V (1) bila :

a. Ada rumusan Dx

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx
C. Perencanaan (6 aspek)
1. Rencana berdasarkan Dx
Nilai V (1) bila :
a. Ada rencana tindakan
b. Rencana terkait dgn penyelesaian Dx
c. Ada Dx

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada rencana tindakan
b. Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg
Dx
c. Tidak ada Dx
2. Rencana Disusun..
Nilai V (1) bila :
a. Urutan tindakan sistematis
b. Rencana tindakan pertama merupakan pra
syarat tindakan berikutnya
c. Rencana tindakan berikut merupakan
lanjutan tindakan sebelumnya

Nilai 0 bila :
a. Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada
rencana
b. Tidak ada rencana tindakan
3. Rumusan tujuan mengandung.
Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan tujuan
b. Rumusan tujuan fokus pada ps
c. Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/
kemampuan ps yg diharapkan

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada rumusan tujuan
b. Tidak fokus pada ps
c. Tidak terkait seperti tsb
4. Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan
Nilai V (1) bila :
a. Ada butir tindakan dari tiap tujuan
b. Butir tindakan berupa kalimat perintah,
rinci, jelas

Nilai 0 bila :
a. Butir tindakan tidak ssi tujuan
b. Butir kegiatan tdk berupa kalimat
perintah, tdk rinci dan tidak jelas
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
Nilai V (1) bila :
a. Ada revisi tindakan jika respons ps tidak
sesuai harapan

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada revisi meskipun respon ps
tidak sesuai
4. Semua tindakan yang telah
dilaksanakan
Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan pelaksanaan tindakan
b. Catatan mudah dibaca & dimengerti
c. Istilah universal dan benar

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat pelaksanaan tindakan
b. Istilah hanya dimengerti sendiri
E. Evaluasi (2 Aspek)
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
Nilai V (1) bila :
a. Hasil evaluasi mengacu / sesuai
dengan tujuan

Nilai 0 bila :
a. Hasil evaluasi tidak berhubungan
dengan tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan perawat thd respon ps thd
tindakan

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat respon ps pada kolom
evaluasi
F. Catatan Asuhan Keperawatan
(5 aspek)
1. Menulis pada format yg baku
Nilai V (1) bila :
a. Ada formulir cat Kep yg baku yg
disahkan/diberlakukan dgn SK Dir

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada formulir baku
b. Ada formulir belum disahkan
2. Pencatatan dilakukan sesuai
tindakan yang
Nilai V (1) bila :
a. Ada cat semua tindakan yg dilakukan

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat tindakan
3. Pencatatan ditulis dgn jelas
Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan pd kolom implementasi
b. Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan
benar

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat tindakan kep
b. Catatan tidak jelas
c. Catatan berbelit-belit
d. Istilah tdk universal dan salah
4. Setiap melakukan tindakan
Nilai V (1) bila :
a. Ada nama dan paraf perawat pada tiap
tindakan
b. Ada tgl dan jam pd tiap tindakan

Nilai 0 bila :
a. Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada
tiap tindakan
5. Berkas Catatan
Nilai V (1) bila :
a. Dokumen perawatan ada dan menyatu
dgn berkas RM

Nilai 0 bila :
a. Dokumen perawatan terpisah dari berkas
RM
Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg
thd Mutu Askep (Ins B)

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg

thd kinerja perawat dlm memberikan
askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu

 RESPONDEN
Pasien dewasa yang telah dirawat
atau Keluarga bagi pasien anak
Ps telah ditetapkan plg dan minimal
dirawat selama 3 hari
Dapat membaca dan menulis
Sukarela
Jumlah responden minimal 20 /
ruangan yg di evaluasi
 AUDITOR
Adalah perawat pengumpul data
Perawat terpilih atau perawat yg
ditunjuk dari ruang lain
Perawat yg mengerti Ng Proses
Perawat yg sudah dilatih SAK &
Audit Kep
Perawat yg memahami Inst B
 Cara Audit
Menjelaskan tujuan pengisian inst
Meminta persetujuan
Menjelaskan cara pengisian
Memberi kesempatan pd responden utk
mengisi inst.
Mengecek kelengkapan pengisian inst
Mengumpulkan angket yg tlh diisi
Tim t. jwb mengolah data perawatan
& Dir
 ASPEK YANG DINILAI
DATA UMUM
DATA YAN KEP
KESAN
SARAN
 CARA PENGISIAN
Data umum LB Pddk, Pek & Lama hr
rawat Nilai V, bila jwb ssi
Nilai 0, bila jwb tdk ssi
Data Yan
1. Responden mengisi kolom 3 & 4
Nilai V utk jwb Ya atau Tidak
TSS isi dg -
2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK
 Instrumen Audit Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan (Inst C)

Alat yg digunakan utk mengumpulkan

data ttg pelaksanaan tindakan kep yang
sedang dilakukan oleh perawat/ bidan
dengan cara observasi langsung
 OBSERVEE

Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedang

melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :
1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja
2. Pr /Bd yg bertugas saat itu
3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi
Rg / min 2 org Observer 2 org observee
 OBSERVER
Adalah perawat penilai atau perawat yang
mengobservasi
Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain
Perawat yg paham Ng Proses
Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit
Kep
Perawat yg mengerti penggunaan Ins C
 Waktu
Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep
pd shift pagi, sore atau malam
Selama periode bulan evaluasi
 Cara Pengisian Instrumen C
1. Inst. C terdiri dari 5 kolom 5 kali tindakan yg
dilakukan
2. Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg
dilakukan
3. Observer mengisi kolom 4
* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan
* Nilai 0 bila tdk idem
4. Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan
5. Total = jumlah sub total
 Masalah yang ditemukan
Dokumentas
i
SDM ALAT Kep 52%
Peng Nursing Proses * Formulir tdk ada
Ketrampilan RR

Dukungan Pim * Sosialisasi SAK?

Ling tdk kondusif * Bimbingan?
* Supervisi?
LINGK
METODE