No.

Dokumen :FRM-BKM/00/15/018
Revisi : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Tgl. Berlaku : 12 Oktober 2020
Halaman : 2/3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Petunjuk Pengisian :
1. Formulir Wajib diisi dengan lengkap menggunakan huruf Kapital, beri tanda centang pada kotak pilihan
2. Isi biodata dengan rapi dan teliti, jangan ada coretan, pastikan nama, tempat dan tanggal lahir sama dengan ijazah sebelumnya
3. Perhatikan tanda baca (titik, koma, spasi, tanda petik), untuk spasi beri jarak satu kotak
4. Lampirkan fotokopi Kartu Keluarga (KK), fotokopi Ijazah dan Transkrip / SKHUN Legalisir cap basah,
Surat Pernyataan Bermaterai dan Pas Foto Warna Terbaru ukuran 3 x 4 cm

I. BIODATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : * diisi oleh petugas
Program Studi :

Nama Lengkap :

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Tgl Bulan Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama :

NIK (Nomor KTP) :

Alamat Lengkap (diisi lengkap) : Jalan.........................................................................Dusun.….….............................................

RT. ………. RW. ………. Kelurahan/Pekon. …...………………………………………
Kecamatan. ………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota. ……………………………………………………………………………..
Provinsi. …………..……..…………………………… Kode Pos

Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Kost Wali Asrama Panti Asuhan Lainnya

Nomor Telepon :
Nomor Handphone (HP) :
Email : ....................................................................................................................
Asal Pendidikan :

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) atau :

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) Asal Pendidikan
Tahun Lulus : No. Seri Ijazah …………………………………………………………

II. Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah :
Tempat dan Tanggal Lahir Ayah : ..............................................................................................
..............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................
Pekerjaan Ayah : Tidak Bekerja Karyawan Swasta Buruh
Nelayan Pedagang Kecil Pensiunan
Petani Pedagang Besar Sudah Meninggal
Peternak Wiraswasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya
 No. Dokumen :FRM-BKM/00/15/018
Revisi : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Tgl. Berlaku : 12 Oktober 2020
Halaman : 2/3
Penghasilan Ayah : Kurang dari Rp.500.000 Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.1.999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000
Nomor Telepon Ayah :

Nama Ibu Kandung :

Tempat dan Tanggal Lahir Ibu : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................................................
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja Karyawan Swasta Buruh
Nelayan Pedagang Kecil Pensiunan
Petani Pedagang Besar Sudah Meninggal
Peternak Wiraswasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya
Penghasilan Ibu : Kurang dari Rp.500.000 Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.1.999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000
Nomor Telepon Ibu :
Nama Wali :
Tempat dan Tanggal Lahir Wali : .........................................................................................................
Pendidikan Terakhir Wali : .........................................................................................................
Pekerjaan Wali : Tidak Bekerja Karyawan Swasta Buruh
Nelayan Pedagang Kecil Pensiunan
Petani Pedagang Besar Sudah Meninggal
Peternak Wiraswasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya
Penghasilan Wali : Kurang dari Rp.500.000 Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.1.999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000
Nomor Telepon Wali :

III. Penanggung Jawab Biaya Pendidikan

Nama Penanggung Jawab :
No Telp Penanggung Jawab :

IV. Informasi Fisik Calon Mahasiswa

Tinggi Badan cm Berat Badan Kg Golongan Darah
Riwayat Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………………………………..
V. Informasi Tambahan
Kemampuan Mengoperasikan Komputer : a. Ms. Office Bisa Tidak Bisa
b. Internet Bisa Tidak Bisa
VI. Kelengkapan Berkas Pendaftaran
Keterangan
No. Nama Berkas
L / BL
1 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar
2 Fotocopy Ijazah Terakhir / SKL legalisir cap basah @ 1 rangkap
3 Fotocopy Transkrip / SKHUN legalisir cap basah @ 1 rangkap
4 Surat Pernyataan Bermaterai
5 Pas Foto Warna terbaru
Apabila berkas diatas belum lengkap, calon mahasiswa bersedia melengkapi kekurangan berkas tersebut pada tgl ……………....…..2019
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar. Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab calon mahasiswa. Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Pringsewu,………………………...……2019
Petugas Pendaftaran Pendaftar

Pas Foto Warna

Terbaru 3x4 cm

................................................ ................................................
(Nama dan Tanda Tangan Petugas Pendaftaran) (Nama dan Tanda Tangan Pendaftar)