YAYASAN BAITURRAHIM LIMBANGAN

MADRASAH ALIYAH SUNAN RAHMAT

NSM: 131232050043 NPSN :20280335
Jl. Alun-Alun Limbangan No. 01 Bl. Limbangan-Garut
Email: rahmatsunan1998@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun …………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ………………………..
8. Jumlah saudara : Laki-laki Perempuan
9. Asal Sekolah (SMP/MTs) : ………………………………………………………………………………………………………………….
10. Tinggal Bersama : …………………………………
11. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : ……………….. km
12. Tinggi badan : ……………….. cm Berat Badan : ………… Kg
13. Golongan darah :A B AB O
14. Penyakit Berat Yang Pernah : ………………………………………………………………………………………………………………….
Di derita
15. Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………….
16. Sifat Dominan : ………………………………………………………………………………………………………………….
B. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
Asal Daerah/ Suku : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu

… ……………………………… 20….
Wali Siswa Pendaftar,.

( ………………………………. ) ( …………………………………..)
 YAYASAN BAITURRAHIM LIMBANGAN
MADRASAH ALIYAH SUNAN RAHMAT
NSM: 131232050043 NPSN :20280335
Jl. Alun-Alun Limbangan No. 01 Bl. Limbangan-Garut
Email: rahmatsunan1998@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

PESERTA DIDIK MA SUNAN RAHMAT LIMBANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali peserta didik : ......................................................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik : ......................................................................................

3. Alamat orang tua/ wali peserta didik : ......................................................................................

......................................................................................

4. Nomor Telepon / HP : ...................................................................................................

5. Nama Peserta didik : ...................................................................................................

6. Jenis Kelamin : ...................................................................................................

7. Diterima di kelas : X (SEPULUH)

8. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ...............................................

Bahwa selaku orang tua/ wali dari peserta didik bernama : ...............................................
kelas X (SEPULUH) MA Sunan Rahmat Limbangan saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
kegiatan sekolah, pelaksanaan MATSAMA dan Tata Tertib sekolah.
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama (sesuai dengan agama yang dianut peserta
didik)
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali : ...............................................
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang
sudah di tetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Garut, ……………20.......
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik

Materai
Rp. 6.000

…………………………
Catatan : Nama dan tanda tangan
 YAYASAN BAITURRAHIM LIMBANGAN
MADRASAH ALIYAH SUNAN RAHMAT
NSM: 131232050043 NPSN :20280335
Jl. Alun-Alun Limbangan No. 01 Bl. Limbangan-Garut
Email: rahmatsunan1998@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nomor Pendaftaran : ...................................................................................................

2. Nama : ...................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
5. Agama : ...................................................................................................
6. NISN : ...................................................................................................
7. Di terima di kelas : X (SEPULUH)
8. Nama orang tua : ...................................................................................................
9. Pekerjaan orang tua : ...................................................................................................
10. Agama orang tua : ...................................................................................................
11. Nama Wali : ...................................................................................................
12. Pekerjaan wali : ...................................................................................................
13. Hubungan keluarga dengan wali : ...................................................................................................
14. Alamat orang tua/ Wali : ...................................................................................................

15. Nomor Telepon / HP : ........................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik saya : ....................................................
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan MATSAMA termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan
kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali saya
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan sekolah
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/
wali peserta didik..

Garut, ...........................20
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik
Materai
Rp. 6.000
........................................ ........................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan–