FORM ANGGOTA GKI DENPASAR

Status Anggota : JEMAAT / SIMPATISAN

01. Nomor Anggota *) : ………………………………….
02. Nama Lengkap : ..........................................................................................................
03. Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
04. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
05. Status dalam keluarga :  Suami  Isteri  Anak  Saudara  Lain-lain …………….
06. Status :  Belum Menikah  Menikah  Janda  Duda
07. Alamat Jelas : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Banjar : ………………... Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kota : ………………………………….. Kode Pos : ....................................
Nomor Telp :  Rumah : ……..……..…… Kantor : …... . .Hp : ...............................……..
SEKTOR : BARAT / TIMUR / UTARA / SELATAN / …………………………………….(DIISI
Sekretariat)
08. Nama Orangtua : Ayah .................................................................................................
Ibu ....................................................................................................
09. Baptis tanggal : ………………………………... di Gereja : …………………………………………
dilayani oleh Pendeta : ..........................................................................................................
10. Sidi tanggal : ......................................di Gereja : …………………………………………
dilayani oleh Pendeta : ..........................................................................................................
11. Menikah dengan : ..........................................................................................................
tanggal : ..................................... di Gereja : …………………………………………
dilayani oleh Pendeta : ..........................................................................................................
12. Asal Gereja : ..........................................................................................................
Tgl Atestasi : .........................................................................................................
13. Golongan Darah :A B  AB O  RH+  RH-
14. Pendidikan :  SD  SLTP  SLTA  D1  D2  D3
 S1  S2  S3  …………………………………..
15. Bidang Ilmu/Keahlian :  Teknik  Hukum  Sastra  Ekonomi  Kedokteran
 Sosial  Politik  Komputer  ...........................................
16. Pekerjaan :  Wiraswasta  Pegawai Negeri Guru/Dosen/Instruktur
 Pegawai Swasta  BUMN  ABRI
 Bidang Keuangan Lain-lain : .................................................
17. Aktivitas di Gereja : ..........................................................................................................
18. Aktivitas di Masyarakat : ..........................................................................................................
19. Susunan Keluarga :

No. Nama Anak Tempat dan tanggal lahir Baptis Tanggal

L/P
1.
2.
3.
4.

Denpasar, .....................................................

Foto 3 X 4 …………………………………………………………..
nama lengkap dan tanda tangan

Catatan : Berilah Tanda v pada kolom yang telah disediakan untuk hal
yang sesuai. Yang bertanda *) diisi oleh Kantor Gereja.

Lampiran : 1. Surat Attestasi/Pindah Gereja Asal

2. Fotocopy Baptis Dewasa/Mengaku Percaya/Sidi
3. Fotocopy Surat Nikah Gerejawi/Akte Catatan Sipil
4. Lain-lain