Sidoarjo, ...

Januari 2021

Hal : Lamaran Kerja

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Sosial Sidoarjo
Di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................
Tempat/Tgl lahir : .................................
Jenis kelamin : .................................
Pendidikan Terakhir : ................................
Alamat lengkap : ................................
Agama : .................................
No WA/Telp. : ................................

Sehubungan dengan dibukanya lowongan pekerjaan sebagai Tenaga Pelaksana SLRT (Sistem
Layanan Rujukan Terpadu) di Dinas Sosial Kabupaten Sidoarjo, maka dengan ini saya bermaksud
untuk mengajukan Surat Lamaran Kerja guna dapat menempati posisi sebagai ..........................
Bersama dengan surat ini, sebagai bahan Pertimbangan berikut saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup (CV)
2. FC Ijazah Terakhir
3. FC KTP dan KK
4. Pas Foto 4 x 6 (2 Lembar)
5. Kelengkapan berkas Pendukung lainnya.

Demikian Surat Lamaran Kerja ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sebenarnya.
Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan, maka saya sepenuhnya siap bertanggung jawab. Atas
perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

( .......................................... )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi
1. Nama : ..................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................
3. Jenis Kelamin : ..................................................
4. Agama : ..................................................
5. Status Pernikahan : ..................................................
6. Warga Negara : ..................................................
7. Alamat KTP : ..................................................
RT .... RW .... Desa .....................
Kec. ..................... Kab. .............
8. Nomor WA / HP : ..................................................
9. e-mail : ..................................................

II. Pendidikan Formal :

Sekolah / Institusi / Universitas Jurusan Jenjang

Pendidikan
SD
SMP
SMA
D3
S1

III. Riwayat Pengalaman Kerja

Instansi / Perusahaan/ Tenaga Sosial Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, … Januari 2021

(......................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Nomor Induk Kependudukan : ..........................................
Alamat : ................................. RT. .....RW ....
Desa .................................. Kec. .....................
Kabupaten ........................... Propinsi Jawa Timur
Agama : ..........................................
Pendidikan Terakhir : .........................................
Jabatan yang Dilamar : ...........................................

Merupakan Pelamar Tenaga Pelaksana SLRT (Sistem Layanan Rujukan Terpadu) Dinas Sosial
Kabupaten Sidoarjo menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia (WNI) bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
3. Sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.

Demikian Pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia digugurkan/dibatalkan
keikutsertaan saya pada seleksi Tenaga Pelaksana SLRT (Sistem Layanan Rujukan Terpadu)
Tahun 2021, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidoarjo, .... Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materei
10.000

(...........................................)