FORMULIR PENGAJUAN KJP PLUS TAHAP 1 TAHUN 2022

SMP NEGERI 190 JAKARTA

DATA SISWA

1. Nama Siswa : .........................................................................

2. Nomor KK :
3. NIK :
4. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kelas : VII - VIII - IX ( A – B – C – D – E - F ) (Lingkari)
6. NISN :

DATA IBU

1. Nama : .........................................................................
2. NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................
4. Masa berlaku KTP : .........................................................................
5. Status Pernikahan : Menikah / Janda
6. Pendidikan Terakhir : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Nama Ibu : .................................. (nenek siswa dari ibu)

DATA AYAH

1. Nama : .........................................................................
2. NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................
4. Status Pernikahan : Menikah / Duda
5. Masa berlaku KTP : .........................................................................
6. No. Handphone :
7. Pendidikan Terakhir : .........................................................................
8. Pekerjaan : .........................................................................
9. Nama Ibu : .................................. (nenek siswa dari ayah)
10. Status Tempat Tinggal : Sewa /Milik Sendiri /Numpang /Fasilitas Kantor
 SURAT PERMOHONAN KJP PLUS

Jakarta,.........Februari 2022
Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala SMP Negeri 190 Jakarta
di
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................……………………………………………...(Nama Orang Tua )
Alamat : ....................……………………………………………....................................
RT/RW : ....................……………………………………………....................................
Kelurahan : ....................……………………………………………....................................
Kecamatan : ....................……………………………………………....................................
Kota : ....................……………………………………………....................................
Kode Pos : ....................……………………………………………....................................
Telpon/HP : ....................……………………………………………....................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik*), bagi Peserta Didik dari
Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan data sebagai berikut :
Nama : ....................……………………………………………...( Nama Siswa )
Tempat, Tanggal Lahir : ....................……………………………………………....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ....................……………………………………………....................................
RT/RW : ....................……………………………………………....................................
Kelurahan : ....................……………………………………………....................................
Kecamatan : ....................……………………………………………....................................
Kota : ....................……………………………………………....................................
Kode Pos : ....................……………………………………………....................................
Nama Sekolah/Madrasah : SMP Negeri 190 Jakarta
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Prepedan
RT/RW : 004 / 007
Kelurahan : Kamal
Kecamatan : Kalideres
Kota : Jakarta Barat
Kode Pos : 11810
Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas foto copy Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan
Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai calon penerima bantuan.
Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

................................
(Nama Orang Tua )

TIDAK MENGGUNAKAN MATERAI

 SURAT PERNYATAAN

KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik, maka yang bertanda tangan di
bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Peserta Didik : …………………………………………......................

NISN : …………………………………………......................

Sekolah : SMP Negeri 190 Jakarta

Kelas : …………………………………………......................

Nama Orang Tua/wali : …………………………………………......................

Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………......................

1. Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik dalam rangka menuntut
ilmu di sekolah sesuai ketentuan yang berlaku;

2. Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Bantuan Sosial Biaya

Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan
Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta
Didik*), melalui satuan pendidikan secara jujur transparan, dan
bertanggungjawab;

3. Tidak menerima bantuan berupa Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal

dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik*),dari Pemerintah lainnya, baik
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan
dan penghentian bantuan.

Mengetahui, Jakarta, ...... Februari 2022

Orang Tua/Wali Penerima Bantuan

MATERAI

Rp. 10.000

............................. ................................
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap Siswa )