SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :.....................................................................
Bin Binti :.....................................................................
Tempat, Tgl Lahir :.....................................................................
Pekerjaan :.....................................................................
Tempat tinggal :.....................................................................

Pada hari ini ................................ tanggal .................. bulan ........................... tahun ..........................M
Bertepatan dengan tanggal ............... bulan ................................ tahun .......................... H dengan
mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim” saya menjatuhkan Talaq satu yang ke satu pada istri saya
yang bernama:

Nama :......................................................................
Binti :......................................................................
Tempat, Tgl Lahir :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Tempat tinggal :......................................................................

Selanjutnya sewaktu di jatuhi Talaq istri saya dalam keadaan suci dan ba’da dukhul. Kemudiam atas
kesepakatan bersama dalam hal perceraian melalui surat pernyataan Ikrar Talaq ini kami tanda tangani
bersama. Dana apabila :
1. Pihak istri mengajukan gugatan cerai, maka pihak suami akan mengabulkan gugatan cerai
istri dan menerima keputusan pengadilan Agama tentang perceraian tersebut.
2. Diantra kami apabila ada yang menikah dengan orang lain maka tidak akan saling
menuntut.

Demikian Surat Pernyataan Ikrar Talaq ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar atau kami mengingkarinya, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku.

Dibuat di :............................
Pada tanggal :............................

Yang menerima Talaq / Istri Yang menjatuhkan Talaq / Suami

(...............................................) (..................................................)

Saksi-saksi:

1. ........................................ (....................................)