SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : ...................................................
Alamat : ...................................................
...................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : ...................................................
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : ...................................................
Tanggal Lahir : ...................................................
Tempat Lahir (Wajib isi) : ...................................................
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : PB. .............................................
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot ............................
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI Jawa Barat

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak Kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. ...................................................

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. ......................................(jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

...................................................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA Kandung

Materai

...................................................

Tembusan Yth : 1. PB. ...................................

2. Pengkab/Pengkot PBSI .....................
3. Pengprov PBSI Jawa Barat