SURAT PERNYATAAN BUKAN ANAK KANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARSI ANDRIATI
NIK : 3578085802690001
Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 18 Februari 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gubeng Kertajaya 5-B/47 RT.03 RW.03, Kel. Airlangga
Kec. Gubeng Kota Surabaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURMA PUSPITASARI
NIK : 3578084103000003
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 01 Maret 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gubeng Kertajaya 5-B/47 RT.03 RW.03, Kel. Airlangga
Kec. Gubeng Kota Surabaya

Adalah bukan merupakan anak kandung saya, Dan sampai saat ini Orang tua kandungnya
tidak diketahui keberadaannya.

Demikian surat pernyataan bukan anak kandung ini di buat untuk diketahui dan
dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Menikah di KUA.

Surabaya, 06 April 2023

Yang Bersangkutan, Yang menyatakan,

NURMA PUSPITASARI MARSI ANDRIATI