FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA F.

101

NAMA KEPALA KELUARGA : SULAIMAN KECAMATAN : BALONGBENDO

ALAMAT : DSN. SEKETI KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
RT/RW : 001/003 KODE POS : 61263
DESA/KELURAHAN : SEKETI PROVINSI : JAWA TIMUR
JENIS TANGGAL
NO NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN GOL. DARAH
KELAMIN LAHIR
1 SULAIMAN 3516112105680001 L MOJOKERTO 21-05-1968 ISLAM SD SWASTA -
2 NURIPAH 3516115311700001 P MOJOKERTO 13-11-1970 ISLAM SD IRT -
3 AYIN 3516115201820001 P MOJOKERTO 12-01-1982 ISLAM SD IRT -
4 VIRA MEITA TRIVIOLA 3516115305100001 P MOJOKERTO 13-05-2010 ISLAM BLM SEKOLAH TDK BEKERJA -
5 MUHAMMAD AFIF SEPTIANSYAH TRIPUTRA - L MOJOKERTO 13-03-2023 ISLAM BLM SEKOLAH TDK BEKERJA -

STATUS TGL STATUS HUB.

NO KEWARGANEGARAAN - AYAH IBU
PERKAWINAN PERCERAIAN DLM KELUARGA
1 KAWIN TERCATAT 20-11-1996 KEPALA KELUARGA WNI PARMAN SUWATI
2 KAWIN TERCATAT 20-11-1996 ISTRI WNI BUKARI RETTI
3 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI BUKARI RETTI
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI HERU PRASETIYO RIKA YULIANI
5 BELUM KAWIN ANAK WNI SULAIMAN NURIPAH

Kepala Desa Seketi, Ketua RW Ketua RT Kepala Keluarga

_________________ Toto Sugono Rohman _________________ _________________ SULAIMAN