PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Nama Kepala Keluarga KISWAJI Kode-Nama Provinsi Kode-Nama Kabupaten Kode-Nama Kecamatan 3 5 JAWA TIMUR
Alamat DUSUN SEGAWE LOR Kode-Nama Desa/Kelurahan 1 6 MOJOKERTO
Kode Pos 6 1 3 5 3 RT 0 0 5 RW 0 0 1 1 5 KEMLAGI
Telepon 0895336551064 1 8 MOJOWONO

JENIS TANGGAL LAHIR NOMOR AKTA GOL. STATUS NOMOR AKTA

NO NAMA LENGKAP KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL BLN THN KELAHIRAN DARAH AGAMA KAWIN PERKAWINAN

1 KISWAJI LAKI-LAKI MOJOKERTO 26 05 1965 - - ISLAM KAWIN 134/19/VI/1993

2 KUMIM YULATIFAH PEREMPUAN MOJOKERTO 02 10 1971 - - ISLAM KAWIN 134/19/VI/1993
BELUM
3 HAFIDHOH MA'RUFAH PEREMPUAN MOJOKERTO 18 05 1997 - - ISLAM KAWIN
BELUM
4 MUHAIMIN ILYAS LAKI-LAKI MOJOKERTO 09 09 2001 - - ISLAM KAWIN
BELUM
5 CHUMAIROTUL HALIZAH PEREMPUAN MOJOKERTO 21 05 2004 - - ISLAM KAWIN

TANGGAL TANGGAL
NOMOR AKTA STATUS HUBUNGAN PENYANDANG PENDIDIKAN
NO PERKAWINAN PERCERAIAN PEKERJAAN NAMA LENGKAP IBU NAMA LENGKAP AYAH
PERCERAIAN DALAM KELUARGA CACAT TERAKHIR
TGL BLN THN TGL BLN THN
1 03 06 1993 - - - - KEPALA KELUARGA - SLTA KARYAWAN SWASTA NAPI’AH PIDJO
MENGURUS RUMAH
2 03 06 1993
- - - - ISTERI - SLTA
TANGGA
HJ. GINING H. TOWIL UMRONA
BELUM/TIDAK
3 - - - - ANAK - SLTA/SEDERAJAT BEKERJA KUMIM YULATIFAH KISWAJI
4 ANAK SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK
BEKERJA KUMIM YULATIFAH KISWAJI
5 ANAK SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK
BEKERJA KUMIM YULATIFAH KISWAJI
6
7
8
9
PERNYATAAN :
Mengetahui, Mojokerto, 06 Januari 2022
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Kepala Desa/Lurah Kepala Keluarga
Ketua RT Ketua RW

KASMAN HADI MISDI MARETSA AYU WIDYA, S.Pd KISWAJI