PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Nama Kepala Keluarga ADIKA PRAMANA Kode-Nama Provinsi 3 5 JAWA TIMUR

Alamat DSN.ARJOSARI Kode-Nama Kabupaten 1 6 MOJOKERTO
Kode Pos 6 1 3 8 4 RT 0 0 1 RW 0 0 1 Kode-Nama Kecamatan
Telepon Kode-Nama Desa/Kelurahan
JENIS TANGGAL LAHIR NOMOR AKTA GOL. STATUS NOMOR AKTA
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR AGAMA
KELAMIN TGL BLN THN KELAHIRAN DARAH KAWIN PERKAWINAN
1 ADIKA PRAMANA L MOJOKERTO 04 04 1993 2044/1993 ISLAM KAWIN 0201 035 V 2021
2 DENNY AFRIANA P SIDOARJO 29 06 1995 6642/1995 ISLAM KAWIN
3
4
5
6
7
8
9
10
TANGGAL TANGGAL
NOMOR AKTA STATUS HUBUNGAN PENYANDANG PENDIDIKAN
NO PERKAWINAN PERCERAIAN PEKERJAAN NAMA LENGKAP IBU NAMA LENGKAP AYAH
PERCERAIAN DALAM KELUARGA CACAT TERAKHIR
TGL BLN THN TGL BLN THN
1 27 05 2021 SUAMI SMK SAWASTA PINAYAH AKHMAD TEGES
2 ISTRI SMA IRT MISNI DURIYAT AIFUDIN
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan Mengetahui, Mojokerto, …………………………………...
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Kepala Desa/Lurah Kepala Keluarga

Ketua RT Ketua RW

…………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………. ……………………………………. Nama dan tanda tangan