KARTU KELUARGA

35.0610.050821.0002
NAMA KEPALA KELUARGA : PRIO JULI HARIYANTO KECAMATAN : BENDUNGAN
ALAMAT : DUSUN TAWING KABUPATEN / KOTA : TRENGGALEK
RT. / RW. : 001 / 001 KODE POS : 66351
DESA / KELURAHAN : SENGON PROPINSI : JAWA TIMUR

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Lengkap NIK / NIKS Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PRIO JULI HARIYANTO 35061020088800008 L KEDIRI 20-08-1988 ISLAM SMA / Sederajat INDUSTRI
2 FAHIDATUL LAILA 35061028089500008 P KEDIRI 28-08-1995 ISLAM SMA / Sederajat MENGURUS RUMAH TANGGA
3
4
5
6

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS / KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SUJIONO RIYATI
2 Kawin Istri WNI - - PURWANTO RUBIAH
3
4
5
6

Dikeluarkan Tanggal : SMKEPALA DINAS LEPENDUDUKAN DAN

05-08-2021 KEPALA KELUARGA PENCATATAN SIPIL KOTA TRENGGALEK

PRIO JULI HARIYANTO

Tanda Tangan / Cap Jempol MUHAMMAD FARID, ST.M.MT
NIP. 1970010231199602100119960