F1 .

06
FORMULIR KARTU KELUARGA (KK)
No. KK :
Nama Kepala Keluarga : Kecamatan : Mori Utara
Alamat : Desa Peleru Kabupaten/Kota : Morowali Utara
RT / RW : Kode Pos : 94665
Kelurahan / Desa : PELERU Provinsi : SULAWESI TENGAH

Jenis
No. Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7

Status Hubungan Dalam Kewarga Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Perkawinan
Keluarga Negaraan No. Paspor No. KITAS/KITAS Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7

Kepala Keluarga Peleru, …………………………………… 2021

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

ERIKSON PADAGA
 F1 . 06
SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA (KK)
No. KK : 7212060911160007
Nama Kepala Keluarga : AKIN TAUE’UDJA Kecamatan : MORI UTARA
Alamat : Dusun IV Kabupaten/Kota : MOROWALI UTARA
RT / RW : 008/- Kode Pos : 94665
Kelurahan / Desa : PELERU Provinsi : SULAWESI TENGAH

Jenis
No. Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AKIN TAUE’UDJA 7202032405920003 L WATUAWU 24-05-1992 KRISTEN SD/SEDERAJAT KARYAWAN
2 SEPTIANI LAPASILA 7202030812910003 P PELERU 16-09-1995 KRISTEN SMP/SEDERAJAT IRT

Status Hubungan Dalam Kewarga Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Perkawinan
Keluarga Negaraan No. Paspor No. KITAS/KITAS Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI HARDIN TAUE’UDJA MURNIATI PAMURU
2 KAWIN ISTRI WNI Y. LAPASILA DERTIN TOUDE

Kepala Keluarga Peleru, 15 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

AKIN TAUE’UDJA ERIKSON PADAGA

 F1 . 06
SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA (KK)
No. KK : 7206011803082090
Nama Kepala Keluarga : PAULUS KAMBOTI Kecamatan : MORI UTARA
Alamat : Dusun V Kabupaten/Kota : MOROWALI UTARA
RT / RW : 0010/- Kode Pos : 94665
Kelurahan / Desa : PELERU Provinsi : SULAWESI TENGAH

Jenis
No. Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PAULUS KAMBOTI 7206011808830001 L PELERU 08-08-1984 KRISTEN SMA/SEDERAJAT PETANI
2 RITA RIANA DATAU 7206011601680001 P POSO 07-03-1987 KRISTEN SMA/SEDERAJAT IRT
3 SEIRA SARATUL SYIFA 7206014401810001 P PARIGI 08-09-2008 KRISTEN SD/SEDERAJAT PELAJAR
4 DESVITHA LARASATI 7206011906040001 P TOILI 17-12-2013 KRISTEN BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA

Status Hubungan Dalam Kewarga Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Perkawinan
Keluarga Negaraan No. Paspor No. KITAS/KITAS Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI J. KAMBOTI G. GALOLANGA
2 KAWIN ISTRI WNI Y. TOLO WASNI

Kepala Keluarga Peleru, 23 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

PAULUS KAMBOTI ERIKSON PADAGA