KARTU KELUARGA

No.3307031211200004
Nama Kepala Keluarga : HERMAWAN Desa/Kelurahan : NGADIKUSUMAN
Alamat : KABUTUH Kecamatan : KERTEK
RT/RW : 015/007 Kabupaten/Kota : WONOSOBO
Kode Pos : 51353 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HERMAWAN 3307032103760001 LAKI-LAKI WONOSOBO 21-03-1976 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA -
2 KONA’AH 3307037101990003 PERMPUAN WONOSOBO 31-01-1999 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA -
3 ADITYA PRATAMA 3307032103730002 LAKI-LAKI WONOSOBO 06-09-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. Kitap Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TIDAK TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SOETARI RUBAIAH
2 KAWIN TIDAK TERCATAT - ISTRI WNI - - MAHYADI ZAINAB
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HERMAWAN KONA’AH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-11-2020

:
LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

HERMAWAN SUDIYONO, SE.

201
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197711072010011003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE), BSSN